Ведение беременности у женщин с онкологическими заболеваниями (10-летний опыт)

Эпидемиологические данные последних лет свидетельствуют как об истинном росте распространенности онкологических заболеваний, так и об увеличении числа молодых женщин, у которых современная специфическая терапия приводит к излечению от заболевания, что сделало актуальной проблему реализации у них репродуктивной функции. На основании данных зарубежных исследователей, а также собственных данных разработаны и обобщены показания и противопоказания к пролонгированию беременности, а также тактика ведения беременности у женщин с лимфомами, раком молочной железы, хроническими миелопролиферативными заболеваниями. Анализ физического развития детей, частоты врожденной и приобретенной патологии новорожденных, рожденных матерями с этими онкологическими заболеваниями, не показал достоверного их отличия от аналогичных показателей у новорожденных в общей популяции. Беременность и ее сохранение на любом этапе заболевания не влияют на эффективность лечения и длительность жизни больных этими онкологическими заболеваниями.

Исследование проведено при поддержке гранда Президента РФ № МД-3827.2011.7

В последние годы рождение ребенка откладывают на период достижения профессиональной карьеры,
поэтому частота деторождения в возрасте после 30 лет значительно увеличивается, что ассоциировано с более частой диагностикой онкологических заболеваний во время беременности. Если злокачественное заболевание впервые диагностируется во время беременности, то у заболевшей женщины, ее мужа, семьи и врача возникает трудный выбор: прервать жизнь будущего ребенка или пролонгировать беременность и ухудшить жизненный прогноз для матери. Решение в этой ситуации часто принимается в соответствии с религиозными и этическими принципами или эмоционально, что в ряде случаев может привести к противоречию между оптимальной терапевтической тактикой для матери и нормальным течением беременности и развитием плода. Рассмотрение вопросов ведения беременности и рекомендаций женщинам с онкологическими заболеваниями является крайне сложной биоэтической проблемой. Один из принципов биоэтики — автономия, т. е. право самостоятельно принимать решениe без вовлечения окружающих людей и право на получение всей необходимой
медицинской помощи наравне с другими людьми. Безапелляционное требование некоторых врачей прервать беременность не оставляет женщине права на выбор и является нарушением прав пациента, даже при ссылке на существующие приказы. Таким образом, если мать будущего ребенка страдает онкологическим заболеванием и категорически отказывается от прерывания беременности, необходимо помочь сразу двум пациентам и использовать такую терапевтическую тактику, которая является наиболее эффективной и не причинит вреда ни матери, ни плоду.

Из всех онкологических заболеваний, выявляемых во время беременности, наиболее часто встречаются
рак шейки матки, рак молочной железы и лимфомы. За 10-летний период, сотрудничая с РОНЦ им.
Н.Н. Блохина РАМН и Гематологическим научным центром РАМН, мы провели 310 беременностей у
женщин с различной онкологической патологией: лимфомой Ходжкина (ЛХ), неходжкинскими лимфомами (НХЛ), хроническими лейкозами, опухолями детского возраста, раком молочной железы, раком шейки матки, опухолями яичников, раком щитовидной железы и др. Были проанализированы особенности течения беременности, влияние противоопухолевой терапии на течение беременности и родов, здоровье новорожденных, отдаленные исходы для здоровья матери при сохранении беременности. На основании полученных данных представляем алгоритмы и основные принципы ведения беременности при лимфомах, острых и хронических лейкозах и раке молочной железы.

Лимфомы и беременность

Лимфогранулематоз — самое частое онкологическое заболевание пациенток в возрасте от 15 до 24 лет [1, 15]. В отличие от ЛХ, большинство НХЛ возникают преимущественно во второй половине жизни, поэтому их распространенность в популяции беременных женщин минимальна. НХЛ представляют гетерогенную группу разных злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу [2]. В России НХЛ составляют 2,6% всех злокачественных опухолей, занимая пятое место среди наиболее часто встречающихся опухолей у женщин.

Диагностика лимфом во время беременности

Производиться пункция с последующей биопсией лимфатического узла с обязательным иммунофенотипированием. Всем женщинам необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ) всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи, а также рентгенография легких — обязательно в прямой и боковой проекциях с использованием специального свинцового фартука для защиты плода. При лимфомах отсутствие изменений в грудной клетке на стандартных рентгенограммах, а также очень большие размеры лимфатических узлов средостения у небеременных женщин требуют обязательного выполнения компьютерной томографии (КТ) грудной клетки. Доза радиации, получаемая плодом во время радиологических исследований, включающих рентгенографию и КТ грудной клетки, намного ниже, чем пороговая доза для повреждающего воздействия на плод. Исследование же с помощью КТ органов брюшной полости и малого таза сопровождаются более высоким уровнем облучения плода и противопоказана во время беременности. В этих случаях предпочтение необходимо отдавать более безопасным методам исследования: магнитно-резонансной томографии (МРТ) и УЗИ. Для исключения поражения костного мозга показана трепанобиопсия подвздошной кости. Для диагностики рецидива заболевания используются те же самые исследования.

Распределение гистологических вариантов ЛХ во время беременности аналогично таковым у небеременных женщин, превалирующий гистологический вариант — нодулярный склероз. Что касается НХЛ, то для популяции молодых пациенток характерны преимущественно агрессивные варианты, в основном крупноклеточные В-клеточные или периферические Т-клеточные лимфомы. Если во ...

Волочаева М.В., Полушкина Е.С., Шмаков Р.Г., Шетикова О.В.