Акушерство и Гинекология №3 / 2011
Ведение физиологических и осложненных родов
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва; ГУЗ Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы
На основании данных отечественной и зарубежной литературы, статистических показателей акушерских учреждений Департамента здравоохранения Москвы и Центра планирования семьи и репродукции представлены принципы ведения физиологических и осложненных родов. Выделены факторы, оказывающие влияние в настоящее время на течение беременности и родов. Обоснована необходимость пересмотра понятия нормальных родов. Изложена современная тактика врача при часто встречающихся осложнениях в родах: преждевременном излитии околоплодных вод, перенашивании, тазовом предлежании. Указано на необходимость при наличии условий расширения показаний для проведения влагалищных родоразрешающих операций.
Основой для данной работы явились сведения отечественной и зарубежной литературы, статистические данные акушерских учреждений РФ, родильных домов Департамента здравоохранения Москвы, Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР). Мы использовали для анализа показатели работы ЦПСиР в связи с большим количеством родов, происходящих в нем, а также с высокой концентрацией пациенток с осложненным течением беременности и родов. За последние 5 лет количество родов в этом учреждении составило 31 132, число кесаревых сечений (КС) – 8785.
В течение многих веков отрабатывались акушерские принципы ведения как физиологических, так и осложненных родов. С внедрением новых технологий появилась возможность получения объективной информации о состоянии плода во время родов (ЭКГ плода, кардиомониторирование, оценка кислотно-щелочного состояния крови плода, взятой из предлежащей части, ультразвуковое сканирование), а также о характере сократительной деятельности матки (токограммы). Активно разрабатываются и внедряются в практику эффективные методы обезболивания родов (регионарная анестезия).
Возникают закономерные вопросы: чем характеризуется в настоящее время позиция акушеров при ведении родов? Какие проблемы встают перед ними? Меняется ли что в этом генетически предопределенном акте рождения человека?
Ученые всего мира неоднократно справедливо подчеркивали, что нормальная беременность и роды – это не болезнь, а физиологический акт, не требующий активного вмешательства врача. А какова доля физиологических родов в настоящее время? Какие факторы влияют на течение беременности и родов? На самом деле многое меняется в медицине вообще и в акушерстве в частности даже на протяжении работы одного поколения врачей.
В Х1Х – начале ХХ века наиболее серьезными осложнениями для матери и плода были анатомически узкий таз, эклампсия, инфекционные послеродовые заболевания. Огромной проблемой для акушеров была высокая материнская и детская смертность. При ведении беременности и родов основой являлось сохранение жизни и здоровья женщины, на состояние ребенка обращалось меньшее внимание. При узком тазе допускались пробные роды, которые могли неблагоприятно сказаться на состоянии плода. Большое значение придавалось искусству родоразрешающих влагалищных операций. Нередко с целью родоразрешения применялись весьма травматичные акушерские щипцы, наложенные на высокостоящую головку.
Благодаря изменению условий жизни и развитию медицины трансформировалось телосложение людей, что привело к снижению частоты анатомически узкого таза, тяжелых форм гестозов. Появились существенные достижения в борьбе с инфекционными заболеваниями. Усилия акушеров, разработка и внедрение технологичного обеспечения диагностических и лечебных мероприятий привели к значительному снижению материнской и детской смертности. Плод стал рассматриваться как полноправный пациент.
Начиная со второй половины прошлого века во всех развитых странах мира стали появляться работы, направленные на сохранение не только жизни и здоровья матери, но и в большей мере здоровья ребенка. Начала развиваться наука перинатология, изучающая физиологию и патологию плода, а также новорожденного. Признание этой науки было отражено в решении VII Всемирного конгресса FIGO в Москве (1973 г.).
Научные изыскания в рамках перинатологии основывались в большей мере на объективной информации о состоянии плода, получаемой сначала при проведении ЭКГ и фонокардиографии, затем – кардиотокографии и УЗИ. Огромную роль в улучшении перинатальных исходов сыграло создание патогенетически обоснованных методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Известно, что состояние плода и новорожденного во многом определяется течением беременности и родов. В настоящее время выявлены факторы, которые могут оказывать влияние на течение беременности и родов. К ним относятся следующие:
— концентрация в крупных городах мигрантов, не наблюдающихся амбулаторно;
— внедрение в практику вспомогательных репродуктивных технологий;
— увеличение возраста первородящих;
— частота рождения детей с массой тела 4000 г и более;
— большое количество беременных с рубцом на матке после КС или миомэктомии;
— агрессия врачей при ведении родов.
Помимо вышеперечисленных факторов, имеет значение высокая частота экстрагенитальных заболеваний у женщин. Основными нозологическими формами соматической патологии у беременных РФ в 2008 г. (в % от числа женщин, у которых беременность завершилась родами) явились анемия (37,5), болезни мочеполовой системы (19,9), болезни системы кровообращения (10,5), болезни щитовидной железы (6,8), венозные осложнения (4,2), сахарный диабет (0,25). Очевидно, что удельный вес этих осложнений значителен. Кроме того, раньше при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и многих других вынашивание беременности было противопоказанным, однако в настоящее время эти противопоказания пересмотрены и женщина сама решает вопрос о сохранении беременности.
...
