Ведение пациента с болью в спине в общеврачебной практике

25.12.2018
20

Кафедра нервных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Пациенты с болью в спине – одна из наиболее многочисленных категорий в первичном звене медицинской помощи. Основной целью их клинического обследования служит выявление, с одной стороны, пациентов с симптоматической болью, а с другой – больных с высокой вероятностью серьезных патологий (перелом позвонка, малигнизация и др.), которые могут потребовать дополнительных диагностических мер и специального лечения. Очень важное значение для адекватного ведения пациентов с болью в общеврачебной практике имеют быстрое распознавание радикулярной боли и знание предикторов хронизации болевого синдрома. Цели терапии включают редукцию симптомов боли, расширение двигательной активности и воздействие на дистресс, связанный с персистирующим болевым синдромом.

В индустриальных странах приблизительно 3/4 взрослого населения периодически страдают от боли в спине. При этом пик заболеваемости приходится на наиболее активный трудоспособный возраст (35–55 лет) [1].

На поликлиническом приеме пациенты с болью в спине составляют от 30 до 50% больных в зависимости от специализации врача. Боли в спине – одна из ведущих причин временной потери трудоспособности после острых респираторных заболеваний.

Острая боль в спине определяется как боль, локализованная в области позвоночного столба и длящаяся

У небольшой части больных (10–17%) боль трансформируется в хроническую и может привести к инвалидизации, у значительной части пациентов боль меньшей интенсивности сохраняется длительное время, или же наблюдаются рецидивы эпизодов боли. Более чем у 1/3 пациентов боль в спине как минимум средней интенсивности продолжает персистировать в течение года после острого эпизода, причем приблизительно у каждого пятого пациента она значительно лимитирует обыденную активность [3]. В этом плане эффективное ведение пациента с острой болью в спине – хорошая гарантия против последующих обострений.

Диагностика: главное

Главная задача врача во время первичного осмотра – выявить пациентов, которые с высокой долей вероятности имеют серьезную патологию, требующую дальнейшего обследования и специфического лечения, например перелом тела позвонка, спинальный тумор, спинальную инфекцию. В связи с этим следует отметить, что среди пациентов, предъявляющих жалобу на боль в спине, 0,7% имеют спинальный тумор (первичный или метастатический), 4% – компрессионный перелом, 0,01% – спинальную инфекцию и 0,3% – анкилозирующий спондилит [4].

Все практические клинические рекомендации, базирующиеся на доказательной базе, предполагают использование системы «красных флажков» (симптомов опасности) для скрининга серьезных причин боли в спине (табл. 1). В первую очередь у практического врача должна быть настороженность в отношении неоплазмы.

Отсутствие симптомов опасности после тщательного анализа позволяет исключить вторичный характер боли в спине. При выявлении таких признаков больному необходимо незамедлительное дополнительное обследование.

У молодых людей важно не пропустить анкилозирующий спондилит. Клиническими маркерами этого заболевания, помимо молодого возраста, служат утренняя скованность и альтернирующие боли в ягодичной области, усиление боли во второй половине ночи.

Следующий диагностический этап при боли в спине должен быть направлен на выявление корешковой боли. Боль, ассоциированная с радикулопатией, может приводить к стойкой утрате трудоспособности. Распространенность радикулопатии среди социально активной популяции людей значительно выше по сравнению с другими дегенеративными состояниями [7]. В течение года она возникает у 1–10% взрослого населения, а кумулятивная распространенность, отражающая вероятность заболевания в течение жизни, варьируется от 1,2 до 43%.

Ведение пациента с радикулярной болью требует определенных навыков, в отдельных случаях может потребоваться нейрохирургическое вмешательство. Поэтому пациент с подозрением на корешковую боль должен быть направлен на консультацию к неврологу.

Если боль иррадиирует в ногу ниже колена, то она с высокой долей вероятности вызвана компрессией волокон корешка. Поэтому для врача полезно стратифицировать пациентов с мышечно-скелетной болью в спине на группы: с иррадиацией боли в ногу и без нее. Этот момент важен не...

Список литературы

  1. Portugal J. A clinical trial of tiocolchicoside dibencozide vs. tiocolchicoside4 mg in the treatment of acute low back pain. Folha Med. 1987; 4(95): 285–7.
  2. Pengel L.H.M., Herbert R.D., Maher C.G., Refshauge K.M. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ. 2003; 327: 323–7.
  3. Von Korff M., Saunders K. The course of back pain in primary care. Spine. 1996; 21: 2833–9.
  4. Deyo R., Diehl A. Cancer as a cause of back pain: frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J. Gen. Intern. Med. 1988; 3(3): 230–8.
  5. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T., Breen A., Gil del Real M.T., Hutchinson A., Koes B., Laerum E., Malmivaara A. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur. Spine J. 2006; 15(Suppl. 2): 169–91.
  6. Jarvik J.G., Deyo R.A. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann. Intern. Med. 2002; 137: 586–97.
  7. Schoenfeld A.J., Laughlin M., Bader J.O., Bono C.M. Characterization of the incidence and risk factors for the development of lumbar radiculopathy. J. Spin. Disord. Tech. 2012; 25(3): 163–7.
  8. Vroomen P.C., de Krom M.C., Wilmink J.T., Kester A.D., Knottnerus J.A. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2002; 72: 630–4.
  9. Knutsson B. Comparative value of electromyographic, myelographic and clinical-neurological examinations in diagnosis of lumbar root compression syndrome. Acta Orthop. Scand. 1961; 49(Suppl.): 1–135.
  10. Scaia V., Baxter D., Cook C. The pain provocation-based straight leg raise test for diagnosis of lumbar disc herniation, lumbar radiculopathy, and/or sciatica: a systematic review of clinical utility. J. Back Musculoskelet. Rehabil. 2012; 25: 215–23.
  11. Bakker E.W., Verhagen A.P., van Trijffel E., Lucas C., Koes B.W. Spinal mechanical load as a risk factor for low back pain: a systematic review of prospective cohort studies. Spine. 2009; 34: 281–93.
  12. Sim J., Lacey R.J., Lewis M. The impact of workplace risk factors on the occurence of neck and upper limb pain: a general population study. BMC. Public. Health. 2006; 6: 234.
  13. Hancock M.J., Maher C.G., Latimer J., McLachlan A.J., Day R.O., Davies R.A. Can predictors of response to NSAIDs be identified in patients with acute low back pain? Clin. J. Pain. 2009; 25(8): 659–65.
  14. Saarto T., Wiffen P.J. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Syst. Rev. 2005(3): CD005454.

Об авторах / Для корреспонденции

Ольга Владимировна Воробьева, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет). Адрес: 119991, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4. Тел.: 8 (495) 609-14-00. E-mail: ovvorobeva@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь