Фарматека №s4 / 2018

Ведение пациентов с бронхолегочной дисплазией на амбулаторном этапе

17 октября 2018

1) Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Россия;
2) Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия;
3) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва, Россия

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является одним из наиболее значимых последствий перинатальной патологии, развивающихся преимущественно у недоношенных детей, получавших респираторную поддержку в неонатальном периоде. Заболевание отличается регрессивным течением и, как правило, характеризуется уменьшением дыхательной недостаточности по мере роста ребенка, в ряде случаев возможно клиническое выздоровление к 3 годам жизни. Подобное течение заболевания определяет дифференцированные подходы к пациентам на разных этапах их ведения. Однако амбулаторный этап ведения больных этой категории представлен в научной литературе недостаточно. В статье представлено ведение пациентов с БЛД на амбулаторном этапе в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2014). Показана безопасность и эффективность пассивной и активной иммунизации детей с БЛД против таких респираторных патогенов, как респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, пневмококк, гемофильная палочка. Обоснована необходимость длительного контроля функциональных параметров внешнего дыхания у детей с БЛД в анамнезе. Представлена верификация исходов заболевания к 3 годам жизни.

Введение

В последние годы благодаря внедрению современных медицинских технологий в протоколы неонатальной реанимации и успешному выхаживанию глубоко недоношенных детей отмечено повышение выживаемости детей с экстремально низкой массой тела при рождении до 90,6% [1]. Помимо оптимизации реанимационных технологий, включающих респираторную терапию, согласно стратегии «защиты легких» с заместительной терапией препаратами сурфактанта, комплексный подход к проблеме предполагает прегравидарную подготовку беременных, антенатальную профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных детей, своевременную маршрутизацию пациентов, современное оснащение перинатальных центров.

Однако респираторные проблемы остаются в числе ведущих для данной категории больных, те или иные нарушения бронхолегочной системы регистрируются у 561,6‰ недоношенных новорожденных [2]. Преобладающей респираторной патологией раннего детского возраста, в основе которой лежит неблагополучие перинатального этапа развития ребенка, является бронхолегочная дисплазия – полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у глубоконедоношенных детей, получающих кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или с нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и другими симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [3].

В настоящее время частота формирования БЛД в популяции не имеет тенденции к уменьшению и напрямую зависит от гестационного возраста ребенка на момент рождения. В результате наблюдения за детьми, родившимися с экстремально низкой и очень низкой массой тела, за 5-летний период (1997–2002) показано, что выживаемость новорожденных составила 84–85%, частота формирования БЛД в исследуемой когорте пациентов – 22–23%. Однако глубоконедоношенные дети имели наиболее высокую частоту формирования БЛД, в т.ч. с тяжелым течением заболевания: 6% у детей с массой тела при рождении 1250–1500 г, 14% – с массой тела 1001–1240 г, 33% – с массой тела 750–1000 г, 45% – с массой тела 501–750 г [4]. В настоящее время большинство исследователей отмечают преобладание новой формы БЛД с легким или среднетяжелым вариантом течения у недоношенных детей [2, 5, 6]. Прогностически значимыми в определении формы и тяжести течения БЛД у недоношенных детей считаются гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении, введение препаратов сурфактанта в раннем неонатальном периоде, длительность респираторной поддержки и длительность дополнительной оксигенации, а также снижение временных показателей флоуметрии спокойного дыхания (ФСД; tPTEF, секунд; tPTEF%tE) и выраженность рентгенологических изменений по данным компьютерной томографии органов грудной полости (КТ ОГП) [7].

Последствия БЛД достаточно вариабельны. При верификации исхода заболевания к 3 годам жизни учитываются клинические проявления дыхательной недостаточности вне обострений бронхолегочного процесса, частота эпизодов бронхообструкции на фоне острой респираторной вирусной инфекции, наличие осложнений в виде вторичной легочной гипертензии или функциональной кардиореспираторной недостаточности, выраженность и распространенность пневмофиброза, оцениваемые по результатам лучевой диагностики. На сегодняшний день накоплена масса данных по вариантам последствий перенесенной БЛД: от благоприятных исходов в клиническое выздоровление до инвалидизации пациентов на фоне хронического бронхолегочного процесса [8, 9].

Ведение пациентов с БЛД на амбулаторном этапе

С учетом вышесказанного большое значение приобретают восстановительное лечение пациентов с БЛД, профилактика обострений бронхолегочного процесса на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ; активная и пассивная иммунизация) и коррекция осложнений заболевания, осуществляемые преимущественно на амбулаторном этапе. Наиболее подробно в медицинской литературе освещены алгоритмы ведения пациентов с БЛД на этапах формирования и стационарного лечения заболевания, в то время как амбулаторный этап ведения этой категории больных представлен в научной периодике недостаточно. Пристального внимания требуют такие моменты, как профилактика острых респираторных заболеваний, в т.ч. вакцинация против респираторных патогенов; необходимость продолжения базисной ингаляционной терапии стероидами; лечение осложнений БЛД и коморбидных состояний; проведение дополнительной оксигенации в домашних условиях при наличии хронической дыхательной недостаточности; а также восстановительное лечение, нутритивная поддержка и психолого-педагогическая коррекция у детей с данным заболеванием.

Известно, что условием выписки ребенка с БЛД на амбулаторный этап наблюдения служит у...

И.В. Давыдова, К.А. Казакова, И.Е. Турина, Е.Ю. Басаргина, Е.В. Павлюкова, В.К. Пожарищенская
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.