Ведение пациентов с бронхолегочной дисплазией на амбулаторном этапе

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является одним из наиболее значимых последствий перинатальной патологии, развивающихся преимущественно у недоношенных детей, получавших респираторную поддержку в неонатальном периоде. Заболевание отличается регрессивным течением и, как правило, характеризуется уменьшением дыхательной недостаточности по мере роста ребенка, в ряде случаев возможно клиническое выздоровление к 3 годам жизни. Подобное течение заболевания определяет дифференцированные подходы к пациентам на разных этапах их ведения. Однако амбулаторный этап ведения больных этой категории представлен в научной литературе недостаточно. В статье представлено ведение пациентов с БЛД на амбулаторном этапе в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2014). Показана безопасность и эффективность пассивной и активной иммунизации детей с БЛД против таких респираторных патогенов, как респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, пневмококк, гемофильная палочка. Обоснована необходимость длительного контроля функциональных параметров внешнего дыхания у детей с БЛД в анамнезе. Представлена верификация исходов заболевания к 3 годам жизни.

Введение

В последние годы благодаря внедрению современных медицинских технологий в протоколы неонатальной реанимации и успешному выхаживанию глубоко недоношенных детей отмечено повышение выживаемости детей с экстремально низкой массой тела при рождении до 90,6% [1]. Помимо оптимизации реанимационных технологий, включающих респираторную терапию, согласно стратегии «защиты легких» с заместительной терапией препаратами сурфактанта, комплексный подход к проблеме предполагает прегравидарную подготовку беременных, антенатальную профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных детей, своевременную маршрутизацию пациентов, современное оснащение перинатальных центров.

Однако респираторные проблемы остаются в числе ведущих для данной категории больных, те или иные нарушения бронхолегочной системы регистрируются у 561,6‰ недоношенных новорожденных [2]. Преобладающей респираторной патологией раннего детского возраста, в основе которой лежит неблагополучие перинатального этапа развития ребенка, является бронхолегочная дисплазия – полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у глубоконедоношенных детей, получающих кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или с нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и другими симптомами дыхательной недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [3].

В настоящее время частота формирования БЛД в популяции не имеет тенденции к уменьшению и напрямую зависит от гестационного возраста ребенка на момент рождения. В результате наблюдения за детьми, родившимися с экстремально низкой и очень низкой массой тела, за 5-летний период (1997–2002) показано, что выживаемость новорожденных составила 84–85%, частота формирования БЛД в исследуемой когорте пациентов – 22–23%. Однако глубоконедоношенные дети имели наиболее высокую частоту формирования БЛД, в т.ч. с тяжелым течением заболевания: 6% у детей с массой тела при рождении 1250–1500 г, 14% – с массой тела 1001–1240 г, 33% – с массой тела 750–1000 г, 45% – с массой тела 501–750 г [4]. В настоящее время большинство исследователей отмечают преобладание новой формы БЛД с легким или среднетяжелым вариантом течения у недоношенных детей [2, 5, 6]. Прогностически значимыми в определении формы и тяжести течения БЛД у недоношенных детей считаются гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении, введение препаратов сурфактанта в раннем неонатальном периоде, длительность респираторной поддержки и длительность дополнительной оксигенации, а также снижение временных показателей флоуметрии спокойного дыхания (ФСД; tPTEF, секунд; tPTEF%tE) и выраженность рентгенологических изменений по данным компьютерной томографии органов грудной полости (КТ ОГП) [7].

Последствия БЛД достаточно вариабельны. При верификации исхода заболевания к 3 годам жизни учитываются клинические проявления дыхательной недостаточности вне обострений бронхолегочного процесса, частота эпизодов бронхообструкции на фоне острой респираторной вирусной инфекции, наличие осложнений в виде вторичной легочной гипертензии или функциональной кардиореспираторной недостаточности, выраженность и распространенность пневмофиброза, оцениваемые по результатам лучевой диагностики. На сегодняшний день накоплена масса данных по вариантам последствий перенесенной БЛД: от благоприятных исходов в клиническое выздоровление до инвалидизации пациентов на фоне хронического бронхолегочного процесса [8, 9].

Ведение пациентов с БЛД на амбулаторном этапе

С учетом вышесказанного большое значение приобретают восстановительное лечение пациентов с БЛД, профилактика обострений бронхолегочного процесса на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ; активная и пассивная иммунизация) и коррекция осложнений заболевания, осуществляемые преимущественно на амбулаторном этапе. Наиболее подробно в медицинской литературе освещены алгоритмы ведения пациентов с БЛД на этапах формирования и стационарного лечения заболевания, в то время как амбулаторный этап ведения этой категории больных представлен в научной периодике недостаточно. Пристального внимания требуют такие моменты, как профилактика острых респираторных заболеваний, в т.ч. вакцинация против респираторных патогенов; необходимость продолжения базисной ингаляционной терапии стероидами; лечение осложнений БЛД и коморбидных состояний; проведение дополнительной оксигенации в домашних условиях при наличии хронической дыхательной недостаточности; а также восстановительное лечение, нутритивная поддержка и психолого-педагогическая коррекция у детей с данным заболеванием.

Известно, что условием выписки ребенка с БЛД на амбулаторный этап наблюдения служит у...

И.В. Давыдова, К.А. Казакова, И.Е. Турина, Е.Ю. Басаргина, Е.В. Павлюкова, В.К. Пожарищенская