Ведение пациентов с острой и хронической неспецифической болью в нижней части спины

Представлены современные рекомендации по лечению острой и хронической неспецифической боли в нижней части спины (БНЧС), дана оценка клинической эффективности этих методов. Оптимальная тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНЧС включает следующие положения: 1) правильное информирование больного о характере заболевания и прогнозе; 2) поддержание повседневной активности; 3) короткий курс рациональной фармакотерапии (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства и/или миорелаксанты). Сочетание когнитивно-поведенческой терапии, лечебной гимнастики, постепенного увеличения физической активности и рациональной фармакотерапии – высокоэффективная терапевтическая программа для пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Обсуждается роль миорелаксантатизанидин в лечении пациентов с острой и хронической неспецифической БНЧС. Рассмотрены сравнительные возможности применения фармакологическиих, нефармакологических, инвазивных и хирургических методов лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС

Боль в нижней части спины (БНЧС) – ведущая причина нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира [1]. По эпидемиологическим данным, нетрудоспособность из-за БНЧС имеют 11–12% людей. До 84% взрослого населения в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС [2]. Через несколько недель от момента возникновения БНЧС наблюдается выздоровление 60% пациентов, но для 40% период восстановления затягивается и возрастает риск хронизации боли [3]. Распространенность хронической неспецифической БНЧС составляет в общей популяции 23% [2]. Государство несет огромные экономические потери в связи с нетрудоспособностью, связанной с БНЧС, и с расходами на медицинскую помощь больным. Так, например, в Германии ежегодное «экономическое бремя» БНЧС среди лиц от 18 до 75 лет оценивается в 49 млрд евро [4].

Диагностика острой и хронической неспецифической БНЧС

Неспецифическая БНЧС – скелетно-мышечная боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. Боль, не превышающая 6 недель, расценивается как острая. Если боль продолжается от 6 до 12 недель, она считается подострой, а длительностью более 12 недель – хронической. Чаще всего боль формируется вследствие мышечного перенапряжения, вызванного неподготовленными движениями, интенсивной физической активностью и длительными статическими нагрузками. Указанные процессы приводят к травме мышц спины, их растяжению, надрывам скелетно-мышечных и соединительнотканных волокон. Мышечно-тонический синдром возникает вследствие рефлекторного напряжения мышц спины из-за дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроз, спондилоартроз) пояснично-крестцового отдела позвоночника [5].

Диагноз неспецифической БНЧС основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза, данных неврологического, соматического и нейроортопедического обследований. Типичная клиническая картина неспецифической БНЧС – это ноющая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая может распространяться на ногу, усиливаться при движениях с участием заинтересованных мышц и в определенных позах. При обследовании пациента с неспецифической БНЧС выявляется ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за боли и напряженности мышц, при пальпации определяется напряжение и болезненность мышц спины, возможна болезненность в области фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Дополнительные лабораторные или инструментальные методы обследования могут быть назначены врачом, если по данным анамнеза или осмотра были выявлены т.н. красные флажки – знаки и симптомы, настораживающие врача в отношении другой патологии [6, 7]:

1. Нетипичная картина боли (усиление в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; отсутствие связи между болью и движениями позвоночника, необычная локализация боли – в промежности, прямой кишке, животе, влагалище; наличие связи между болью и дефекацией, мочеиспусканием, половым актом).
2. Наличие онкологического заболевания или недавней травмы спины в анамнезе.
3. Лихорадка, симптомы интоксикации.
4. Очаговая неврологическая симптоматика (признаки поражения спинного мозга или корешков).
5. Признаки психического заболевания, при котором боль может быть одним из его симптомов (соматоформное болевое расстройство) [6].

Специфические причины при БНЧС редки, их частота не превышает 5–15% даже при хронической боли [2].

На сегодняшний день многие пациенты с неспецифической БНЧС выполняют компьютерную или магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника самостоятельно – еще до посещения невролога или терапевта. У многих людей среднего возраста и у большинства пожилых по результатам этих исследований выявляются протрузии и экструзии (грыжи) межпозвонковых дисков. В практической деятельности в большинстве случаев клиническая значимость указанных изменений переоценивается и зачастую они ошибочно расцениваются как причина болей в спине. Из-за этого выставляются неправильные диагнозы, избирается ошибочная тактика ведения пациента: «лечение остеохондроза», «лечение грыжи межпозвонкового диска», а не лечение реально существующих у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений [6]. Все это приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, катастрофизации боли, эмоциональным нарушениям (снижение настроения, повышение уровня тревоги), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а нередко – и к инвалидности. Как следствие – такие пациенты «уходят в болезнь» и их восстановление становится трудной задачей для врача.

Современные принципы лечения пациентов с острой неспецифической БНЧС

Лечение острой неспецифической БНЧС направлено на решение следующих задач:

1. Уменьшение боли и как можно более быстрое возвращение пациента к привычной повседневной активности.
2. Предупреждение рецидивов острой боли и хр...

В.А. Головачева, А.И. Исайкин, И.В. Кузнецов