Ведение родильницы с тромбозом нижней полой вены после массивного кровотечения в связи с врастанием плаценты

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.198-203

30.09.2019
11

1) ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара, Россия

2) ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия

3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Значимость клинического наблюдения жизнеугрожающих осложнений истинного врастания предлежащей плаценты – массивного кровотечения и тромбоза нижней полой вены с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) определена ростом частоты инвазивных плацентарных нарушений в геометрической прогрессии и ассоциацией с ними случаев «near miss», что диктует систематизацию практических знаний, оценку эффективности различных вариантов акушерской тактики, разработку междисциплинарного подхода.

Описание клинического наблюдения. При этапном лечении в родовспомогательных учреждениях разного уровня оказания медицинской помощи, в отсутствие антенатальной диагностики врастания плаценты, не удалось избежать осложнений в виде кровотечения и тромбоза нижней полой вены. Оказание помощи пациентке врачами бригады экстренной и плановой консультативной помощи и детской неонатологической бригады областного перинатального центра в центральной районной больнице с последующим проведением специализированного лечения определило благоприятный исход как для матери, так и для новорожденного. Отдельный анализ осложняющих факторов в ходе веде- ния беременной и родильницы с витальными осложнениями врастания плаценты актуализирует вопросы ранней диагностики, оптимальной тактики родоразрешения, предоперационной готовности мультидисциплинарной команды, своевременной профилактики тромбоэмболических осложнений.

Заключение. Накопление клинического опыта и разработка врачебной тактики с высоким уровнем доказательности, несомненно, позволят избегать критических состояний, обосновать в качестве определяющего органосберегающий подход.

Врастание плаценты является одной из наиболее тяжелых аномалий прикреп­ления, обусловленной высоким риском массивного кровотечения. По данным ВО, за последние годы кровотечение занимает одну из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности, варьируя от 19,9 до 36,2% [1]. По данным Минздрава РФ за 2016 г., кровотечения занимают 3-е место (12,8%) среди прочих акушерских факторов, причем непосредственный вклад врастания плаценты в долю материнской смертности составляет 7% [2].

Чрезвычайно важным является антенатальное определение факта врастания плаценты, а также степени врастания. При отсутствии должной диагностики данной патологии до родоразрешения врач неизбежно сталкивается с очень сложной задачей принятия решения об оперативной тактике, а также с неизбежной массивной кровопотерей.

Можно выделить три основных подхода, реализуемых при родоразрешении данных пациенток: выполнение гистерэктомии (одномоментной [3, 4] или отсроченной [5]), проведение органосохраняющей операции, а также консервативное ведение пациенток на фоне цитостатиков с оставлением плаценты in situ [6–8]. Само по себе удаление матки травматично, способствует увеличению кровопотери и дискредитирует функцию репродуктивной системы и тазового дна, что связано с локальным изменением кровотока, иннервации и лимфодренажа, приводящим к развитию полисистемных синдромов [9]. Тем не менее схоластичность сознания или отсутствие соответствующей материально-технической базы, а в ряде случаев клиническая ситуация не оставляют выбора в пользу органосберегающего родоразрешения [10]. При этом общий объем кровопотери при гистерэктомии по поводу врастания плаценты варьирует в широком диапазоне от 2000 мл до 7800 мл, в 90% случаев превышая 3000 мл [11–13].

Клиническое наблюдение

Беременная Г., 40 лет, госпитализирована 24.10.2018 г. в центральную районную больницу по месту жительства в сроке 31 неделя беременности, с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота.

Из анамнеза: замужем, работает ночным свиноводом. Вредные привычки – курение с 18 лет. Рост 162 см, вес 63,5 кг.

Сопутствующие и перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, латентное течение, блокада ножки пучка Гиса.

Менархе с 12 лет, менструации регулярные. Данная беременность девятая, на учете в женской консультации с 16 недель. Первая беременность в 1996 г. закончилась медицинским абортом в сроке до 12 недель, без осложнений. Далее в 1997 г. срочные самопроизвольные роды, девочкой 3500 г, осложнились кровотечением в раннем послеродовом периоде с проведением гемотрансфузии. В 1998 г. неразвивающаяся беременность в сроке 8 недель с последующим abrasion cavi uteri. В 1999 г. – медицинский аборт в сроке до 12 недель, без осложнений. Пятая беременность в 2002 г. – роды срочные, самопроизвольные, девочка 3250 г, без осложнений. В 2007 г. преждевременные роды путем операции кесарева сечения (КС), причину не знает, девочка – 2150 г, послеоперационный период протекал без осложнений. В 2008 г. – самопроизвольный выкидыш в сроке 7 недель беременности, в 2009 г. – медицинский аборт в 8 недель, без осложнений.

При прохождении ультразвукового скрининга в перинатальном центре ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» (СОКБ) в сроке беременности 19 недель 4 дня выявлено центральное предлежание плаценты.

По данным УЗИ, в 30 недель беременности выявлено: «Беременность 30 недель 6 дней. Неустойчивое положение плода. Центральное предлежание плаценты. Выраженное многоводие», в связи с чем женщине рекомендовано стационарное л...

Список литературы

  1. Say L., Chou D., Gemmill A., Tunçalp Ö., Moller A.B., Daniels J., Gülmezoglu A.M., Temmerman M., Alkema L. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob. Heal. 2014.2(6): 323-333.
  2. O’Brien J.M., Barton J.R., Donaldson E.S. The management of placenta percreta: Conservative and operative strategies. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. 175(6): 1632-8.
  3. Matsubara S., Kuwata T., Usui R., Watanabe T., Izumi A., Ohkuchi A., Suzuki M., Nakata M. Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accrete. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2013. 92 (4): 372-7.
  4. Chou M.M., Ke Y.M., Wu H.C., Tsai C.P., Ho E.S., Ismail H., Palacios Jaraquemada J.M. Temporary Cross-clamping of the Infrarenal Abdominal Aorta During Cesarean Hysterectomy to Control Operative Blood Loss in Placenta Previa Increta/Percreta. Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2010; 49(1): 72-76.
  5. Wong V.V., Burke G. Planned conservative management of placenta percreta. J. Obstet. Gynaecol. 2012; 32(5): 447–452. doi: 10.3109/01443615.2012.669429.
  6. Khan M., Sachdeva P., Arora R., Bhasin S. Conservative management of morbidly adherent placenta – A case report and review of literature. Placenta. 2013; 34(10): 963-966.
  7. Simsek T., Saruhan Z., Karaveli S. Placenta percreta: Conservative treatment – segmental uterine resection with placenta in one piece. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 30(7): 735–736. doi: 10.3109/01443615.2010.501918
  8. Chandraharan E., Rao S., Belli A.M., Arulkumaran S. The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta. Int. J. Gynecol. Obstet. 2012; 117(2): 191-194.
  9. Баринов С.В. и др. Опыт применения вагинального и маточного катетеров Жуковского, местного гемостатика при лечении послеродовых кровотечений во время кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2016; 7: 34-40.
  10. Bajwa S.K., Singh A., Bajwa S.J. Contemporary issues in the management of abnormal placentation during pregnancy in developing nations: An Indian perspective. Int. J. Crit.Illn.Inj.Sci. 2013; 3: 183-9.
  11. Hudon L., Belfort M. A., Broome D. R. Diagnosis and management of placenta percreta: a review. Obstet. Gynecol. Surv. 1998; 53(8): 509-517.
  12. Eller A.G., Bennett M.A., Sharshiner M., Masheter C., Soisson A.P., Dodson M., Silver R.M. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet. Gynecol. 2011; 117(2 Pt1): 331-337.
  13. Wright J.D., Pri-Paz S., Herzog T.J., Shah M., Bonanno C., Lewin S.N., Simpson L.L., Gaddipati S., Sun X., D’Alton M.E., Devine P. Predictors of massive blood loss in women with placenta accrete. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205(1): 38.e1-6.
  14. Виницкий А.А., Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д. Сравнительная оценка эффективности методов хирургического гемостаза при органосохраняющем родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты. Акушерство и гинекология. 2017; 7: 68-74.
  15. Федорова Т.А., Шмаков Р.Г., Пырегов А.В., Виницкий А.А. Опыт применения рекомбинантного активированного фактора коагуляции VII в лечении массивного акушерского кровотечения при врастании плаценты. Медицинский совет. 2016;12: 14-18.
  16. Alalaf S.K., Jawad R.K., Muhammad P.R. et al. Bemiparin versus enoxaparin as thromboprophylaxis following vaginal and abdominal deliveries: a prospective clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth.2015 Mar 28; 15: 72. doi: 10.1186/s12884-015-0515-2. PubMed PMID: 25884460
  17. James A.H., Tapson V.F., Goldhaber S.Z. Thrombosis during pregnancy and the postpartum period. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; 193 (1): 216-19.
  18. Dizon-Townson D.S, Nelson L.M., Jang H., Varner M.W, Ward K. The incidence of the factor V Leiden mutation in an obstetric population and its relationship to deep vein thrombosis. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176:883–6.doi: 10.1016/S0002-9378(97)70615-X

Поступила 08.04.2019

Принята в печать 19.04.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Тезикова Татьяна Аркадьевна, зам. гл. врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина».
E-mail: t-tezikova@mail.ru ORCID https://orcid.org/0000-0001-9747-9588. Адрес: 443095 Россия, Самара, ул. Ташкентская, д. 159.
Нечаева Марина Вениаминовна, к.м.н., заведующая приемным отделением акушерского корпуса ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница
имени В.Д. Середавина». E-mail: nechaevamv@sokb.ru ORCID https://orcid.org/0000-0001-6468-8199. Адрес: 443095 Россия, Самара, ул. Ташкентская, д. 159.
Тезиков Юрий Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. E-mail: yra.75@inbox.ru ORCID https://orcid.org/0000-0002-8946-501X. Адрес: 443099 Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Липатов Игорь Станиславович, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. E-mail: I.lipatoff2012@yandex.ru. ORCID https://orcid.org/0000-0001-7277-7431
Адрес: 443099 Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Белоконева Татьяна Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Минздрава РФ. E-mail: belokonevats@mail.ru ORCID https://orcid.org/0000-0001-5923-9129. Адрес: 443099 Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор РАН, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава РФ. Тел.: + 7 (916) 1710676 Е-mail: mdshmakov@mail.ru
ORCID https://orcid.org/0000-0002-2206-1002. Адрес: 117997 Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4,

Для цитирования: Тезикова Т.А., Нечаева М.В., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Белоконева Т.С., Шмаков Р.Г. Ведение родильницы с тромбозом нижней полой вены после массивного кровотечения в связи с врастанием плаценты.
Акушерство и гинекология. 2019; 9:198-203.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.9.198-203

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь