Венозный тромбоз и злокачественные гинекологические заболевания: место прямых пероральных антикоагулянтов в профилактике

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) является распространенной, но предотвратимой причиной летальности женщин после хирургических вмешательств по поводу онкогинекологических заболеваний. Стандартом тромбопрофилактики после крупных операций на органах брюшной полости и малого таза по поводу злокачественных новообразований является применение нефракционированных или низкомолекулярных гепаринов в течение месяца. Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) одобрены для лечения ВТЭ у населения в целом. Этот режим имеет значительное преимущество перед другими типами антикоагулянтных схем, в частности пероральный путь введения без необходимости лабораторного мониторинга. В обзоре представлены преимущества использования ПОАК на основании обновленной информации о завершенных и текущих клинических исследованиях.

Введение

Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) в настоящее время являются стандартным лечением тромбоэмболий, ассоциированных со злокачественными опухолями. Их безопасность и эффективность были доказаны в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях за последние десятилетия. Роль ПОАК в качестве профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) после абдоминальных и тазовых хирургических вмешательств по поводу гинекологических злокачественных новообразований (ЗНО) не установлена. Хорошо известно, что после операции по поводу злокачественной опухоли риск ВТЭ удваивается по сравнению с таковым у пациентов, перенесших неонкологическую операцию [1–5]. Недавнее исследование, проведенное A. Li et al., показало, что у пациентов, перенесших операцию по поводу рака яичников, фаллопиевых труб или рака брюшины, внедрение протокола ускоренного восстановления после операции, который включает 28-дневную тромбопрофилактику низкомолекулярным гепарином, снижает риск ВТЭ в первые 30 дней до 2,2% по сравнению с ранее сообщавшимся риском в 7,5% [6].

Среди всех онкогинекологических заболеваний при раке яичника в 1,5 раза чаще наблюдаются ВТЭ по сравнению с другими гинекологическими видами рака: рак яичника – 3% по сравнению со злокачественными опухолями матки (2,4%), шейки матки (1,5%) и вульвы (1,2%) [7, 8]. В настоящее время международные рекомендации предусматривают 28-дневную тромбопрофилактику после обширных абдоминальных и тазовых операций по поводу ЗНО нефракционированным или низкомолекулярным гепарином. ПОАК имеют значительное преимущество перед низкомолекулярным гепарином, поскольку их принимают перорально, а не парентерально, без необходимости лабораторного контроля. Существенным препятствием для соблюдения послеоперационной профилактики ВТЭ является необходимость ежедневных, а иногда и дважды в сутки подкожных инъекций низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. Поэтому неудивительно, что в исследовании COSIMO (проспективном когортном исследовании), в котором приняли участие 500 пациентов с ЗНО, получавших низкомолекулярный гепарин, а затем перешедших на ПОАК (ривароксабан), выявило более высокую удовлетворенность пациентов лечением и приверженность лечению при использовании ПОАК по сравнению с низкомолекулярным гепарином [9].

ПОАК

В настоящее время существует 2 класса ПОАК: 1) прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и 2) прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, эдоксабан и апиксабан). Дабигатран необратимо связывается с тромбином, предотвращая расщепление фибриногена в фибрин в коагуляционном каскаде, останавливая развитие тромба. Вторая группа прямых ингибиторов фактора Ха действует раньше в каскаде свертывания, предотвращая превращение протромбина в тромбин, а также ингибируя образование фибрина.

Начало антикоагулянтного действия для всех ПОАК относительно быстрое, пиковые уровни в плазме достигаются в течение 1–4 часов. Период полувыведения ривароксабан...

Ульрих Е.А.