Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей

Вентилятор-ассоциированая пневмония (ВАП) – тяжелое осложнение, возникающие у пациентов на искусственной вентиляции легких, приводящее к увеличению заболеваемости, удлинению пребывания в блоке интенсивной терапии, а также смертности. Несмотря на современные методы диагностики и лечения частота ВАП остается достаточно высокой и колеблется от 18 до 26%. Факторы риска, патогенез недостаточно изучены у детей, особенно у новорожденных. Кроме этого отсутствуют четкие критерии постановки диагноза, единые протоколы лечения у педиатрической группы пациентов блока интенсивной терапии. В связи с острой актуальностью проблемы необходимы дальнейшие исследования с целью определения факторов риска, возможности профилактики, создания алгоритмов лечения и диагностики. В данном обзоре литературы представлены современные данные о ВАП у детей.

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) диагностируется у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с помощью трахеостомической канюли или эндотрахеальной трубки более 48 часов [1]. ВАП является одной из самых частых внутрибольничных инфекций у взрослых и детей. Распространенность ВАП в детских отделениях интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, составляет примерно 1,4–5,8% [2]. Особое влияние на частоту развития ВАП имеет длительность ИВЛ и качество соблюдения персоналом принципов инфекционного контроля. На возникновение и течение ВАП влияют различные факторы: возраст пациента, иммунный статус, сопутствующие заболевания. Частота ВАП составляет от 18 до 26% в структуре всех внутрибольничных инфекций среди новорожденных [3]. Актуальность данной проблемы во всем мире остается достаточно высокой и определяется отсутствием четких протоколов по диагностике и лечению.

Факторы риска, характеристики, исходы ВАП у детей

Количество проведенных проспективных исследований по проблемам внутрибольничных инфекций и ВАП у детей различного возраста ограничено. В большинстве опубликованных исследований при наборе клинических данных для анализа пациентов использовались критерии центров по контролю и профилактики заболеваний [4–8]. В некоторых центрах диагноз ВАП выставлялся группой экспертов на основании клинических, лабораторных, рентгенологических и микробиологических данных [9–11]. После определения группы пациентов анализировались факторы риска, отдельные характеристики ВАП и ее исходы [4, 6–9, 12–15].

Как было показано в проспективном исследовании (M.J. Fayon, M. Tucci, J. Lacroix и соавт., 2002), факторами риска развития ВАП у детей, находящихся на ИВЛ, являлись: иммуносупрессия, иммунодефицитное состояние и применение седации [15]. A.M. Elward, D.K. Warren, V.J. Fraser (2002) на основании критериев NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) идентифицировали, что наличие генетического синдрома, факта транспортировки за пределы блока интенсивной терапии (например, для хирургического вмешательства или лучевой диагностики), реинтубация и необходимость трансфузионной поддержки провоцируют возникновение ВАП [6]. По данным другого проспективного когортного исследования (M. Almuneef и соавт., 2004), факторами риска ВАП оказались: применение антибактериальных препаратов в анамнезе, продолжительное парэнтеральное питание и бронхоскопия [7]. Недавно опубликованное проспективное исследование (J.S. Bradley, 2010), включавшее пациентов неонатальной и педиатрической групп, у которых ВАП диагностировалась в соответствии с критериями NNIS, или врачом интенсивной терапии, показало, что женский пол, необходимость в экстренной повторной операции, использование наркотических анальгетиков и парентеральное питание были независимыми факторами риска ВАП. Трансфузионная терапия оказывала защитный эффект в возникновении ВАП [16].

Интерес представляет еще одно проспективное исследование (A. Apisarnthanarak и соавт., 2003), в котором определили, что при наличии ВАП у новорожденных в большинстве случаев была выявлена бактериемия [4].

Незрелость иммунной системы новорожденных, включая повышенную проницаемость кожных покровов и слизистых, сниженную активность системы комплемента, низкий уровень иммуноглобулинов повышают восприимчивость к госпитальным инфекциям. В исследовании Van der Zwe и соавт. (2005) отмечено, что в группе из 742 новорожденных низкая масса тела и механическая вентиляция повышали риск развития пневмонии, а внутривенное введение антибиотиков оказывало защитный эффект [5]. В другой группе из 228 новорожденных с массой тела менее 2000 г., находящихся на ИВЛ, ВАП развивалась с большей вероятностью у детей с бактериемией, хотя в указанной группе пациентов пролонгированная интубация трахеи достоверно не увеличивала вероятность развития ВАП [4]. Yuan с соавт. (2007) показали связь пролонгированной интубации и ВАП, кроме того, было доказано, что седация с помощью опиатов, частые санации трахеобронхиального дерева и реинтубация повышали риск развития ВАП [17]. В этом же исследовании ВАП развивалась реже у пациентов, получавших респираторную поддержку в режиме СРАР с использованием назальных канюль (NCPAP) в сравнении с пациентами, которые были интубированы (12,5/1000 против 1,9/1000 дней вентиляции NCPAP, р<0,04) [17].

По данным различных исследований установлено, что риск развития ВАП увеличивается при уменьшении гестационного возраста пациентов. Одним из факторов риска развития ВАП оказалась ...

Моисеева Т.С.