Вертеброгенная цервикальная радикулопатия: современные подходы к диагностике и лечению

По частоте распространения боль в шее уступает лишь двум другим болевым синдромам: головной боли и боли в пояснично-крестцовой области. Причиной цервикалгии является вертеброгенная патология, особенно дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Наиболее интенсивная и стойкая боль характерна для цервикальной радикулопатии (ЦРП), на долю которой приходится 10% всех цервикалгий. Рассматриваются эпидемиология ЦРП, ее этиология и патогенез, клиническая картина, диагностика. Подробно обсуждаются принципы лечения ЦРП. Особое внимание уделяется комбинированной терапии ЦРП с применением нестероидных противовоспалительных средств и витаминов группы В.

Введение

Более трети населения Земли ежегодно страдают от болей в шее. По частоте боль в шее уступает лишь двум другим болевым синдромам: головной и боли в пояснично-крестцовой области. Как и в случае боли в пояснично-крестцовой области, причиной цервикалгии является вертеброгенная патология, особенно дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Выделяют три основных варианта цервикалгии:

• аксиальная боль в шейном отделе позвоночника (аксиальная цервикалгия) – 84%;
• цервикальная радикулопатия – 10%;
• цервикальная миелопатия – 5%.

На «специфическую патологию» приходится 1% цервикалгий. Наиболее интенсивная и стойкая боль характерна для цервикальной радикулопатии (ЦРП), подходы к диагностике и лечению которой предлагается рассмотреть в данной статье.

Эпидемиология цервикальной радикулопратии

Распространенность ЦРП варьируется от 1,2 до 5,8 случая на 1000 человек, при этом ежегодно выявляется от 0,83 до 1,79 нового случая заболевания на 1000 человек. Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни.

К основным факторам риска цервикальной радикулопатии относятся:

• женский пол;
• пожилой возраст;
• профессии, связанные с повышенной осевой нагрузкой (например, стоматологи, хирурги, водители, офисные работники, длительное время работающие за компьютером);
• курение;
• гиподинамия;
• боли в других отделах позвоночника;
• травма шейного отдела позвоночника (особенно хлыстовая) [1, 2].

Этиология и патогенез цервикальной радикулопатии

Наиболее частыми причинами ЦРП являются выпячивание (протрузии) межпозвонковых дисков и шейный спондилез. Патогенез радикулопатии связан как с механической компрессией корешка и/или спинномозгового ганглия, так и со вторичными воспалительными изменениями, происходящими в компримированном корешке.

Примерно в трети случаев ЦРП причиной служит грыжа диска, в оставшихся причиной является шейный спондилез [3, 4]. В норме шейный межпозвонковый диск характеризуется большей высотой с вентральной стороны, что способствует формированию шейного лордоза. Фиброзное кольцо вентральной стороны содержит многослойные переплетающиеся коллагеновые волокна различной ориентации, тогда как дорсальная сторона состоит из тонкого слоя коллагена. С возрастом межпозвонковый диск теряет способность удерживать воду, что приводит к снижению его эластичности и выпадению диска кзади, сдавливающего прилегающие нервные структуры.

В инициации поддержания интенсивного болевого синдрома решающую роль могут играть не столько механическая компрессия, сколько воспалительные изменения периневральной ткани, возникающие в результате контакта двух чужеродных тканей. У пациентов с радикулопатией отмечается выработка провоспалительных цитокинов интерлейкина-6 и интерлекина-8, высвобождение фактора некроза опухоли-α, матриксных металлопротеиназ, оксида азота, простагландина Е2 и фосфолипазы А2. Этот провоспалительный химический каскад связан с усилением боли и сенсибилизацией [3]. Кроме того, считается, что воспалительные и биохимические изменения в области нервного корешка повышают восприимчивость к статическим и динамическим механическим воздействиям, могут усиливать болевой синдром.

Кроме того, компрессия корешка может быть связана с сужением корешкового канала – гипертрофией структур шейного позвоночно-двигательного сегмента, в частности гипертрофией фасеточных суставов (рисунок). Дегенеративные изменения межпозвонкового диска с возрастом приводят к уменьшению высоты диска и сужению межпозвонковых отверстий, а также к увеличению нагрузки на тело позвонка и межпозвонковые суставы, образованию остеофитов и гипертрофии суставных поверхностей. Гипертрофия «унковертебральных» и фасеточных суставов может вызывать фораминальный стеноз и шейную радикулопатию (см. рисунок).

Болевой синдром при вертеброгенной радикулопатии носит смешанный характер. Ноцицептивный механизм связан с раздражением ноцицепторов в наружных слоях поврежденного диска и окружающих его тканях, в т.ч. в твердой мозговой оболочке, а также в спазмированных мышцах. Невропатический компонент болевого синдрома может быть связан с компрессией, воспалением, отеком, ишемией, демиелинизацией и аксональной дегенерацией. Хронически протекающая радикулопатия обычно сопровождается и психогенным компонентом болевого синдрома, роль которого в хронификациии боли исключительно велика.

Клиническая картина

Боль при ЦРП может развиваться как остро, так и подостро, при этом вначале чаще всего наблюдается односторонняя боль в шее и руке с иррадиацией в дистальные отделы. Кроме того, нередко выявляется нарушение чувствительности в соответствующем де...

Левин О.С., Никитина А.Ю., Небожин А.И.