Ветряная оспа и опоясывающий лишай – особенности заболеваемости и клинических проявлений

В обзоре систематизированы данные о патогенезе и клинических проявлениях первичной VZV-инфекции и инфекции вследствие реактивации вируса. Рассмотрены особенности течения ветряной оспы у беременных и новорожденных, обобщены данные о неврологических, офтальмологических и висцеральных осложнениях этих инфекций. Особое внимание уделено эпидемиологии и патогенезу тяжелого осложнения VZV-инфекции в виде VZV-васкулопатии. Кроме типичных форм, упоминается о стертой форме инфекции при реактивации VZV, протекающей без характерных высыпаний на коже и слизистых, – zoster sine herpete. Впервые в русскоязычной литературе сообщается о субклинической форме инфекции при реактивации вируса ветряной оспы.

Известно, что ветряная оспа характеризуется чрезвычайно высокими показателями заболеваемости (2-е место после ОРВИ) и очень широким распространением. По оценкам CDC, к 40-летнему возрасту доля переболевших ветряной оспой среди населения Земли составляет 99,6%. Первичная инфекция, вызываемая Varicella Zoster Virus (VZV), в большинстве случаев довольно легкое, благоприятно протекающее заболевание. До включения в национальные иммунизационные программы многих стран обязательной вакцинации против ветряной оспы ее распространенность среди детей до 12 лет составляла 93,2%, а ежегодная заболеваемость, например, в США превышала 4 млн случаев, из которых в 10 000 случаев требовалось стационарное лечение [1]. При этом смертность от различных осложнений ветряной оспы составляла до 105 случаев в год [2]. Несмотря на успехи иммунопрофилак-
тики ветряной оспы в мире, в ряде стран, включая Россию, VZV-инфекция весьма актуальна
и относится к категории социально значимых заболеваний [3]. Любое государство, как правило, несет значительные финансовые расходы, связанные с лечением ветряной оспы и оплатой нетрудоспособности родителей при уходе за больными детьми. Так, в Германии экономический
ущерб от заболеваемости ветряной оспой ежегодно составляет 188 млн евро, 82% из которых
(154 млн) связаны с оплатой нетрудоспособности родителей, а остальные 34 млн составляют затраты на медицинскую помощь, главным образом детям в возрасте старше 12 лет [4].

Ветряная оспа (Varicella). Заражение VZV происходит главным образом через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и носоглотки, возможно заражение через конъюнктиву глаз. Репликация вируса начинается в зонах первичной инокуляции в области головы и шеи. Уже через 4–5 дней вирус попадает в кровь и с ее током распространяется по всему организму. Еще через неделю после репликации вируса в клетках ретикулоэндотелиальной системы наблюдается вторичная, ассоциированная с Т-лимфоцитами виремия, приводящая к развитию экзантемы [5]. Инкубационный период ветрянки длится от 10 до 20 сут, но обычно составляет 14–15 дней [6]. Ветряная оспа чаще всего протекает как легкое, не требующее специфического лечения заболевание, сопровождающееся лихорадкой, недомоганием, головной болью и зудящей везикулярной сыпью. В большинстве случаев VZV заражаются весной. Пациенты становятся заразными для окружающих за 1–2 дня до появления сыпи, инфицируя контактных при дыхании, и продолжают оставаться заразными в течение последующих 5–7 дней высыпаний, выделяя вирус из кожных везикул. После покрытия высыпаний корочками больной утрачивает способность заражать окружающих.

Осложнения ветряной оспы. Наиболее частым осложнением ветряной оспы является бактериальная суперинфекция поврежденной высыпаниями кожи, чаще стафилококковой или стрептококковой этиологии [7]. Реже ветряная оспа осложняется вирусной пневмонией, смертность от которой может достигать 10–30%, особенно среди взрослых с иммунодефицитами и беременных женщин [8, 9]. Самыми частыми неврологическими синдромами при первичной VZV-инфекции являются энцефалит, острая мозжечковая атаксия, миелит и менингит. Другие синдромы, например, демиелинизирующая радикулонейропатия, встречаются гораздо реже [10]. Достаточно часто диагностируется сочетание ветряночного энцефалита и синдрома Рейе, который, как правило, протекает тяжело и может окончиться летально. Большинство энцефалитов обычно проявляют себя через неделю после начала высыпаний, однако описаны случаи и более поздних проявлений. При этом важно отметить, что ветряночный энцефалит не всегда сопровождается высыпаниями, а его развитие может иметь как постепенное, так и внезапное начало. Клиническими проявлениями энцефалита являются лихорадка, головная боль, рвота, сонливость, судороги, менингизм, иногда коматозное состояние. Острая мозжеч-
ковая атаксия – самое частое неврологическое осложнение ветряной оспы у детей без сопутствующей соматической патологии. Частота его развития составляет 1 на 4000 случаев [11]. В редких случаях атаксия развивается до появления экзантемы, но чаще с 5-го по 10-й день от начала высыпаний [12]. Считается, что это одна из форм аутоиммунного демиелинизирующего энцефаломиелита, хотя в ряде случаев к развитию атаксии может приводить и продуктивная VZV-инфекция. Очень редко VZV-инфекцию связывают с развитием миелопатии (парапарезом, аномалией сухожильных рефлексов, симптомом Бабинского и дисфункцией сфинктеров), в этих случаях неврологическая симптоматика
сохраняется длительно [13]. Поражение мочеполовой системы при ветряной оспе обычно протекает по типу цистита с везикулезными высыпаниями на слизистой, сопровождающегося гематурией и лейкоцитурией, а также может проявляться в виде нейрогенного мочев...

Лавров В.Ф., Казанова А.С., Кузин С.Н., Дубоделов Д.В.