Вирусный (HCV) цирроз печени: выбор оптимального лечения

24.03.2017
Просмотров: 265

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

За последнее 10-летие отмечено нарастание частоты цирроза печени (ЦП) среди больных хроническим гепатитом С. Больные компенсированным и декомпенсированным ЦП имеют высокий риск «печеночной» смерти, развития гепатоцеллюлярного рака печени и представляют сложную для лечения когорту пациентов, в которой современная терапия прямыми противовирусными препаратами должна проводиться незамедлительно. Представлены рекомендуемые мировым сообществом гепатологов и отечественными исследователями современные схемы лечения вирусного ЦП.

Рост часто1687ты цирроза0c39 пc64aечени (ЦП37d3) среди болac5cьных хрон9403ическим гепатитом С (ХГ0dacС) обусловлен высaf44окой распространca3aенноa9ecстью и еже8a89годноa9ec17dbй за0c39болеваемостью HCV-инфекцией пацef94иентов с сопутствующими за0c39бо784aлеваниями (ко-инфекция, ВИЧ, HB6ae1V, ожирение, алкогольный стеe42eатоз и стеатогепатит и нca3aеалкогольный стеатогепатит в рамках распространca3aенноa9ecй в по7de4пуляции жирово441eй боa6dbлезни пc64aечени, сахарный диаб9452ет, синдром перегрузки железd77aом), прe482иво441eдящихc8d4 к бысb3fbтрому прогрессированию фиброза0c39 пc64aечени. Кроме того, естесa19bтвенноa9ecе теcebdчение ХГ0dacС с пиком за0c39болеваемости в Росси9a1dи в 1c596990–1995 гг. прe482ивело к формированию ЦП37d3 в среднca3aем у 20–f14530% болac5cьных в теcebdчение 20–30 лет6978 хрон9403иb6ecческой инфекции, а в группах рискc93cа ве59e2роятноa9ecсть раз2f0bвития ЦП37d3 по7de4выш0f2dается до 56% [1–3c18d]. Число болac5cьных ЦП37d3 увеличивается тeabeакже за0c39 счет испо7de4льзования н1851еудачноa9ecй в прошлом схемы3ecd лечен8e5fия интерферона7f0dми (доedb8 50% рецидac0eива ХГ0dacС с исходом в дальнca3aейшем в ЦП37d3, до 85% рецидac0eива инфекции прe482и на7f0d5ef3личии ЦП37d3) и сe10eложных схем терап650dии иммунa930одепрессантами и генноa9ec-инженca3aерными бb2f0иологическими препаратами в ревма08deтологии, онкологии, гематологии, траf634нсплантологии инф8123ицированных HCV пацef94иентов. Бессимптомные варианты тече7b49ния HCV-011bинфекции, в т.ч.0c09 на7f0d стадии ЦП37d3, спо7de4собствуют его по7de46b73зднca3aему распо7de4зна7f0dванию и рос318cту другихc8d4 глобальных проб1639лем – деком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3 и гепатоцеллюлярноa9ecго рака69c5 (ГЦР9195). Отсутствие на7f0d3d58стороженноa9ecсти со стороны враf26dчей общей практики и «узкихc8d4» специалистов тeabeакже спо7de4собствует увеличению ч9b09исла болac5cьных ЦП37d3. До73acстижения молекулярноa9ecй биологии п000fоследнихc8d4 лет6978 по7de4зво441eли9ed5ли иa101зучить цикл вирf126уса гепат7a4bита С в инф8123ицированных гепатоцитах и ут0f76очнить оf3e5сноa9ecвные белки ви51a7руса, обеспечивающие его вab1fыживание. В сво441eю о3f36чередь высоко1687техноa9ecлогичные терапевтические стратef94егии сделали доступными в реа335dльноa9ecй клинической пр4ab5актике п000fоследнихc8d4 трех лет6978 прямые про1687тиво441eвирусные пр4b4aепараты (Пb735ВП), на7f0dправленные на7f0d ингибирование ключевых бd944елков репликации (см. ри4893суноa9ecк): NS3/4 пc683ро1687теазы, Nba92S5A белка, NS5B по7de4л1c88имераз2f0bы ви51a7руса, и внca3aед7dddрить в клиническую пра5374ктику без1ea1интерфероноa9ecвые реж5927имы лечен8e5fия ХГ0dacС, что зна7f0dчительноa9ec по7de4высило эффе826dктивноa9ecсть проb960тиво441eвирус4cadноa9ecй терап650dии (ПВd4b1Т). Комбина7f0dции Пb735ВП, на7f0dправленные на7f0d ингибирование раз2f0bличных бd944елков вирf126уса гепат7a4bита С, стали осноa9ecво441eй ПВd4b1Т п000fоследнихc8d4 трех лет6978 в сbf9cвязи с высоким вирусологическим о1687твеa679том, хорошей переноa9ecсимостью, легкоd081стью испо7de4льзования в реа335dльноa9ecй клинической пр4ab5актике, а тeabeакже о1687тс02b9утствием нca3aеaf53желательных явлений лечен8e5fия. В на7f0dстоящее время оf3e5сноa9ecвные уси9ed5лия исследователей на7f0dправлены на7f0d создание ле90dfкарственных средств, высокоэффективных и без1ea1опасных дл8c1eя болac5cьных ком4de1пенсированным и деко9825мпенсированным ЦП37d3, а тeabeакже трудноa9ecй категории пацef94иентов с ВИЧ-инфекцией, хрон9403иb6ecческой болезнью по7de4чек, вн1bccепеченоa9ecчными проявлениями, криоглобулинca3aемическим вас6810кулитом, HCV-ассоциированноa9ecй В-клет6978очноa9ecй л4747имфомой и рецидиво441eм HCV-011bинфекции в трансплантате. Р16c9екомендации по7de4 лечению Пb735ВП по7de4сле перво441eго ихc8d4 прe482именca3aения в 2019ed91 г. обноa9ecвляются и уточняются дважды в год по7de4сле к0047онгрессов гепатологов в Европcc5bе (EA1222SL) и СШdef4А (AASLD) [6, 7]. Выбор терап650dии ЦП37d3 определяется геноa9ecтипо7de4м ви51a7руса, т.к. большинство441e Пb735ВП моноa9ecгеноa9ecтипные и на7f0dправлены на7f0d 1-й и9ed5ли 2–3-й геноa9ecтипы вирус4d38а. Если у пed4dациента 1-й геноa9ecтип H0262CV, исследуются субтипы 1а и 1b, ко1687тоceefрые могут изменить тd359актику лечен8e5fия. Прово441eдится оценaba0ка стадии фиброза0c39 нca3aе3049инвазивными методами (эластометрия пc64aечени) и сте7347пени коa78cмпенсации цирроза0c39 по7de4 шкале5c34 Чайлд–Пью (клаff48сс А, В, С). Дляe195 болac5cьных деко9825мпенсированным ЦП37d3 рас6151считывается сумма баc375ллов по7de4 шкале5c34 MELf86cD. Необходимо тeabeакже выявe47fить сопутствующие за0c39болевания (ком7994орбидноa9ecсть) и ут0f76очнить ихc8d4 ле8a7fчение, т.к. ряaedfд ле90dfкарственных препаратов вза0c39имодействует с Пb735ВП и мa98aожет резко снижа8733ть ихc8d4 эффе826dктивноa9ecсть [6, 7]. Межлекарственные вза0c39имодействия прe482и прe482именca3aении Пb735ВП представлены на7f0d по7de4стa11bоянноa9ec обноa9ecвляемых информационных ре44e6сурсах в Интернca3aете [6]cbe0. Следует по7de4мнить о правилах, вырабо1687танных еще6ebf прe482и интерфероноa9ecвых реж5927им0da5ах ПВd4b1Т: пациенты с ЦП37d3 и F41e93-стадией фиброза0c39 по7de4дc28aлежат «нca3aеза0c39медe71fлительноa9ecй» терап650dии в сbf9cвязи с рискc93cом «печ749dеноa9ecчноa9ecй» смерти и ГЦР9195,33fa обяза0c39тельноa9ecй ПВd4b1Т по7de4дc28aлежат тeabeакже больные F2-с1ff0тадией фиброза0c39 по7de4 шкале5c34 METAVIR [6, 7]. Всем пed4dациентам c вирусным ЦП37d3 нca3aео73efбходимо прово441eдить тщательноa9ecе дина7f0dмическое на7f0dблюдение в ходе5302 ПВd4b1Т, особенноa9ec в о1687тноa9ecшении анca3aемии прe482и допо7de4лнительноa9ecм на7f0dзна7f0dчении рибавирина7f0d (РБВeb6c), печеноa9ecчноa9ecлет6978очноa9ecй фу0297нкции (альбумин, холестерин, про5420тромбин, холинэстераза0c39, общий и прямой би9ed5лирубин) прe482и лечении деком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3.

В июле и сеeb8eнтябре 2016 г. оac6eпубликованы по7de4следние рекомендации EA1222SL и AASLD по7de4 лечению ЦП37d3 прe482и ХГ0dacС, что леглоf7fb в осноa9ecву инф9a22ормации по7de4 выбору опти93bfмальноa9ecго лечен8e5fия вирусноa9ecго цирроза0c39 пc64aечени в мирebe3е и в на7f0dшей странca3aе (т4770абл. 1–4).

Все рa8c4екомендуемые схемы3ecd лечен8e5fия Пb735ВП дл8c1eя 1-гоad64 г31d6еноa9ecтипа вирf126уса имеют вы046bсокую степень доказа0c39тельноa9ecсти эфbc15фективноa9ecсти. Осноa9ecвноa9ecй терапевтической с097bхемой у первичных нca3aелеч242eеных пацef94иентов с ком4de1пенсированным ЦП37d3 прe482и 17608 гa7f7еноa9ecтипе вирf126уса явля64eeется комбина7f0dция софос6bf4бувира (Софad02)8262 400 мг336e и ледипасвира (Леc3f7д) 90 мг336e в одноa9ec17dbй таблет6978ке 1 раз2f0b в де6a59нь утроfe92м во441e время еb2b4ды в теcebdчение 12 н8fe3едель. Приd792 15e65а-гa7f7еноa9ecтипе вирf126уса ле8a7fчение комбина7f0dцией Софad02+Леc3f7д первичных пацef94иентов в теcebdчение 12 н8fe3едель комбинируют с РБВeb6c, ра5c32ссчитанным по7de4 вес7bc6у пed4dациента: <75 к0de1г–1000 мг336e> 75 к0de1г–1200 мг336e/сут 0cf6тепень доказа0c39тельноa9ecсти А1). Приd792 плохой переноa9ecсимости РБВeb6c и9ed5ли про1687тиво441eпо7de4каза0c39ниях к нca3aему рекомендована7f0d тee67ерапия Софad02+Леc3f7д прe482и 15e65а-гa7f7еноa9ecтипе в теcebdчение 24 н8fe3едель 0cf6тепень доказа0c39тельноa9ecсти В1). Комбина7f0dция Софad02+Леc3f7д+РБВeb6c на7f0d про1687тяжении 12 н8fe3едель по7de4каза0c39на7f0d тeabeакже больным ком4de1пенсированным ЦП37d3 с клаff48ссом А по7de4 Чаd590йлду–Пью, 1а-геноa9ecтипо7de4м и на7f0dличием исхb8a8одных м0452утаций рези8a38стентноa9ecсти (МР)f9fd Nba92S5A (если он9403и исследованы) к Леc3f7д в по7de4зициях Maf9528A/G/T, Q30E/G/H/K/R, L31M/V, P32L/cd2cS, H58D и/и9ed5ли Y93C/b9c8H/N/S. Пациенты с 1а-геноa9ecтипо7de4м без1ea1 дан8985ных м0452утаций могут по7de4лучать ле8a7fчение Софad02+Леc3f7д без1ea1 РБВeb6c с планируемым до612bстижением устойчиво441eго вирусологического о74ceтвета (УВОf8c1) на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле (в 97% случаях) [6]cbe0.

Наиболее оптиc9dcмальным реж5927имом лечен8e5fия ком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3 прe482и 17608, 2-, 3-м1f5a г31d6еноa9ecтипах HCV в на7f0dстоящее время считается комбина7f0dция двух пангеноa9ecтипных преdcf5паратов: Софad02 400 мг336e и велпатасвира (Вел6120) 100 мг336e в одноa9ec17dbй таблет6978ке 1 раз2f0b в де6a59нь во441e время еb2b4ды 12 н8fe3едель без1ea1 РБВeb6c: УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле до71d6стигается в 99% слу1809чаев [6]cbe0. Лечение ком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3 с 17608 геноa9ecтипо7de4м вирf126уса Софad02 400 мг336e+даклатасвиром (Дакfc2f) 60 мг336e в реж5927име 1 раз2f0b в де6a59нь во441e время еb2b4ды прово441eдится в теcebdчение 24 н8fe3едель в комбина7f0dции с РБВeb6c, ра5c32ссчитанным по7de4 вес7bc6у <75/>75 к0de1г 1fdf0000/1200 мг336e, и9ed5ли без1ea1 РБВeb6c на7f0d усмо1687трение в225dрача, оценивающего факторы прогноa9ecза0c39 о74ceтвета на7f0d ПВd4b1Т. УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле у пацef94иентов с 1а-геноa9ecтипо7de4м HCV до71d6стигается в 76% слу1809чаев, по7de4лучающихc8d4 комби397eнированную терапию Софad02+Дак+РБВeb6c в теcebdчение 24 нca3aедел977bь, и у 1005496% пацef94иентов с 1в-геноa9ecтипо7de4м ви51a7руса, одна7f0dко д0c5eолгосрочный прогноa9ecз нca3aе оababценca3aен. В любом сa830лучае рискc93c по7de4явления рези8a38стентноa9ecсти к ингибитору нca3aес7553труктурноa9ecго белка 5А (Nba92S5A) мa98aожет обусловить нca3aеуd157дачу терап650dии, в сbf9cвязи с чемd9c8 всем66d6 пed4dациентам с 1а-геноa9ecтипо7de4м и ЦП37d3 р6b7bекомендован 24-н8fe3едельный курс ПВd4b1Т в комбина7f0dции с РБВeb6c [a2f77].

3D-тee67ерапия (Викейра Па9d8bк) фиксированными доза0c39ми париb3ccтапревира (Пар) 75 мг336e, усиленноa9ecго ритона7f0dвиром (Р)f8b0 50 мг336e, в комбина7f0dции с омбиf3bbтасвиром 12,5 мг336e в одноa9ec17dbй таблет6978ке (2 таблет6978ки утроfe92м) в комбина7f0dции с д941fасабувиром (Дас) 250 мг336e дважды в де6a59нь во441e время еb2b4ды (суточна7f0dя доза0c39 – 150/100/50 мг336e и 500 мг336e с8bbfоо1687тветственноa9ec) и РБВeb6c по7de4 вес7bc6у <75/>75 к0de1г 1fdf0000/1200 мг336e 24 нca3aедели у пацef94иентов с ком4de1пенсированным ЦП37d3 и 1а-геноa9ecтипо7de4м HCV по7de4зво441eляет достигать УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле 94% пацef94иентов, 12-н3ea3едельный курс лечен8e5fия харe52fактеризовался УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле у 89% пацef94иентов [8]. Р16c9екомендации по7de4 лечению болac5cьных с 17608 геноa9ecтипо7de4м вирf126уса Викейрой П0919ак за0c39висят о1687т сте7347пени коa78cмпенсации ЦП37d3: прe482и компенсированноa9ecм ЦП37d3, клаff48сс A по7de4 Чаd590йлду–Пью 3D-тee67ерапия рекомендована7f0d; прe482и декомпенсированноa9ecм ЦП37d3, клаff48сс В и С по7de4 Чаd590йлду–Пью про1687тиво441eпо7de4каза0c39на7f0d. Приd792 17608 гa7f7еноa9ecтипе HCV 3D-тee67ерапия в теcebdчение 12 н8fe3едель без1ea1 РБВeb6c хараf179ктеризуется до612bстижением УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле у 89–96,7% пацef94иентов [8, 9]. Пациенты с ком4de1пенсированным ЦП37d3 до2a51лжны бытьc473 информированы о редком нca3aежелательноa9ecм явлен5cdfии (НЯ) – декоa78cмпенсации ЦП37d3 с быстdf71рым на7f0dрастанием уровня би9ed5лирубина7f0d и трансамина7f0dз сыво441eро1687тки и по7de4дc28aлежат тщате3c86льноa9ecму дина7f0dмическому мон9403иторингу ПВd4b1Т.

Граз2f0bопревир (Граз2f0b) 100 мг336e и элбасвир (Элб) 50 мг336e в одноa9ec17dbй таблет6978ке 1 раз2f0b в де6a59нь 12 н8fe3едель без1ea1 РБВeb6c р6b7bекомендованы дл8c1eя пацef94иентов с 1в-геноa9ecтипо7de4м вирус4d38а. Если нca3aет дан8985ных о мутациях рези8a38стентноa9ecсти к Nba92S5A рег7305иону ви51a7руса, то прe482и 15e65а-гa7f7еноa9ecтипе ориентируются на7f0d вирусную на7f0dгрузку (ВНfe537683): прe482и ВНfe53>800 т3891ыс. МЕ/37b9мл ле8a7fчение прово441eдят в теcebdчение 16 н8fe3едель с РБВeb6c по7de4 вес7bc6у <75/>75 к0de1г 1fdf0000/1200 мг336e, прe482и в1feeиремии ≤800 т3891ыс. МЕ/37b9мл дe71fлительноa9ecсть терап650dии 12 н8fe3едель без1ea1 РБВeb6c. Приd792 на7f0d5ef3личии исхb8a8одных м0452утаций рези8a38стентноa9ecсти к Элб в зо9f90нca3aе Nba92S5A (М28А/G/T, Q30D/caeaE/G/H/K/L/R, L31F/M/V, H58D и/и9ed5ли Y93C/H/N/S) пациенты ЦП37d3 с 1а-геноa9ecтипо7de4м вирf126уса и высaf44окой ВНfe53>800 т3891ыс. МЕ/37b9мл по7de4лучают ле8a7fчение 16 н8fe3едель с РБВeb6c по7de4 вес7bc6у. Без0174 м0452утаций рези8a38стентноa9ecсти и прe482и низкой вирус4cadноa9ecй на7f0dгрузке <800 т3891ыс. МЕ>

В Рекомендациях Аd828мериканской ассоциации по7de4 из36b4учению за0c39болеваний пc64aечени (A7245merican Association for the Study of Liverde9a Diseases, AASLD) дл8c1eя пацef94иентов с ком4de1пенсированным ЦП37d3 с 17608 геноa9ecтипо7de4м вирf126уса рекомендована7f0d тeabeакже тee67ерапия симd5d1епревиром (Сим) 150 мг336e/сут и Софad02 400 мг336e/сут с и9ed5ли без1ea1 РБВeb6c, ра5c32ссчитанным по7de4 вес7bc6у <75/>75 к0de1г 1fdf0000/1200 мг336e, в теcebdчение 24 н8fe3едель в о1687тс02b9утствие к598fлинически зна7f0dчимой мутац16b4ии рези8a38стентноa9ecсти Q80K. Эe419ффективноa9ecсть ПВd4b1Т до4cf7стигает 930315–97% [a2f77]. Не рек3158омендуется исследование м0452утаций рези8a38стентноa9ecсти до на7f0dчала терап650dии Пb735ВП. Встречаемость исхb8a8одных м0452утаций Nba92S5A сосe6ccтавляет 10–15% прe482и 17608 гa7f7еноa9ecтипе и об8023условливает снижение активноa9ecсти Nba92S5A ингибиторов более чемd9c8 в 5 раз2f0b прe482и 15e65а-гa7f7еноa9ecтипе вирf126уса и на7f0d5ef3личии к598fлинически зна7f0dчимых м0452утаций рези8a38стентноa9ecсти в по7de4зициях М715628,Q30, L31и Y93, в1a73ыявляемых у 5–10% пацef94иентов [a2f77]. Тестирование в00aeариантов рези8a38стентноa9ecсти перед вfee0ыбором схемы3ecd лечен8e5fия оf6a4бсуждается в о1687тдельных гру34f4ппах: прe482и на7f0d5ef3личии дe71fлительноa9ec существующихc8d4 HCV-011bинфекции и ЦП37d3, о1687тсутствии эффек4590та о1687т предшество441eвавшей ПВd4b1Т, в т.ч.0c09 с испо7de4льзованием Пb735ВП 1-гоad64 по7de4коления. Преодоление рези8a38стентноa9ecсти во441eзможноa9ec комбина7f0dцией раз2f0bличных Пb735ВП, в т.ч.0c09 с РБВeb6c, и увеличением дe71fлительноa9ecсти терап650dии до 24 н8fe3едель.

У пацef94иентов с ком4de1пенсированным ЦП37d3 С и геноa9ecтипо7de4м-2 на7f0dиболее эффективноa9ecй с097bхемой ПВd4b1Т явля64eeется комбина7f0dция Софad02+Вел 12 н8fe3едель без1ea1 РБВeb6c с до612bстижением УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле в 99–1005496% слу1809чаев. Данна7f0dя схема лечен8e5fия нca3aе за0c39висит о1687т м0452утаций рези8a38стентноa9ecсти ключевых бd944елков вирf126уса Nba92S5A и NS5B [6, 7]. Альтерна7f0dтивноa9ecй с097bхемой ПВd4b1Т прe482и компенсированноa9ecм ЦП37d3 явля64eeется комбина7f0dция Софad02+Дак без1ea1 РБВeb6c в теcebdчение 16 и9ed5ли 24 н8fe3едель в за0c39висимости о1687т коморбидноa9ecсти.

ПВd4b1Т ком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3 с 3-м1f5a геноa9ecтипо7de4м HCV у первичных (нca3aелеч242eеных) болac5cьных прово441eдится комбина7f0dцией Софad02+Вел +PБВ 12 нca3aедел977bь, учитывая во441eзможный рискc93c Y93-м0452утаций рези8a38стентноa9ecсти в э1de3той группе пацef94иентов. УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле в клиническихc8d4 исследованиях до71d6стигается в 93% слу1809чаев. Приd792 нca3aепереноa9ecсимости и9ed5ли на7f0d5ef3личии про1687тиво441eпо7de4каза0c39ний к на7f0dзна7f0dчению РБВeb6c ле8a7fчение Софad02+Вел прово441eдится в теcebdчение 24 н8fe3едель [a2f77]. Альтерна7f0dтивноa9ecе ле8a7fчение ком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3 с 3-м1f5a геноa9ecтипо7de4м HCV Софad02+Дак+РБВeb6c по7de4 вес7bc6у в теcebdчение 24 н8fe3едель.

В Росси9a1dи дл8c1eя лечен8e5fия ком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3 прe482и 17608 гa7f7еноa9ecтипе HCV за0c39регистрированы Софad02+Дак, Софad02+Сим, Дак+асуна7f0dпревир (Асун), 3D-тee67ерапия Пар/44dbр+омбитасвир+Дас. Доступными в реа335dльноa9ecй клинической пр4ab5актике в сbf9cвязи с т7ca3рудноa9ecстями, обусловленными по7de4ставками софос6bf4бувира в аптечную сетfb92ь, являются лишь двеa8b9 схемы3ecd лечен8e5fия ком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3 в исходе5302 ХГ0dacС: Дак 60 мг336e один раз2f0b в де6a59нь+Асун 100 мг336e 2 раза0c39 в де6a59нь во441e время еb2b4ды 24 нca3aедели и 3D-тee67ерапия Викейрой П0919ак, прe482именяемая согласноa9ec рекомендациям EA1222SL и AASLD [10,eaf4 12–14]. Терапия Дак+b8cfАсун прово441eдится 24 нca3aедели без1ea1 РБВeb6c прe482и ЦП37d3 с 1b-геноa9ecтипо7de4м HCV. Эe419ффективноa9ecсть да4622нноa9ecй схемы3ecd лечен8e5fия прe482и компенсированноa9ecм ЦП37d3 до4cf7стигает 91% у ранca3aее нca3aе леченных болac5cьных. Пациенты с нca3aеэффе826dктивноa9ecстью преb2b4дыдущей дво441eйноa9ecй ПВd4b1Т и9ed5ли имевшие в прошлом нca3aепереноa9ecсимость и/и9ed5ли про1687тиво441eпо7de4каза0c39ния к на7f0dзна7f0dчению терап650dии интерферона7f0dми име0615ли УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле в 82 и 83% слу1809чаев соо1687тветственноa9ec. УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле в раз2f0bличных группах пацef94иентов о1687тмечен внca3aе за0c39висимости о1687т такихc8d4 исхb8a8одных характеристик пацef94иентов, как75e8 во441eзраст, по7de4л, рe2a3аса, геноa9ecтип ИЛ28В: эффе826dктивноa9ecсть у по7de4жилых пацef94иентов (старше 65 лет6978) составила 1005496% [12,85ca 13]. В о1687тс02b9утствие к598fлинически зна7f0dчимых исхb8a8одных м0452утаций рези8a38стентноa9ecсти Nba92S5A участка вирf126уса в по7de4зиции Y93 и L31 УВОf8c1 на7f0d 1ca472-й нca3aе4f24деле досc68aтигают 93,5–98% пацef94иентов [12,85ca 13]. Компенсированный ЦП37d3 нca3aе влияет на7f0d эффе826dктивноa9ecсть ПВd4b1Т, ноa9ec прe482и декомпенсированноa9ecм ЦП37d3, клаff48сс В и С по7de4 Чаd590йлду–Пью, комбина7f0dция Дак+b8cfАсун про1687тиво441eпо7de4каза0c39на7f0d [14].

Доступных комбина7f0dций ПВd4b1Т дл8c1eя лечен8e5fия пацef94иентов с ЦП37d3 и 3-м1f5a геноa9ecтипо7de4м вирf126уса С в на7f0dстоящий мом4850ент в РФ нca3aет в сbf9cвязи с о1687тс02b9утствием Софad02 в аптечноa9ecй сети.

Лечение пацef94иентов с деко9825мпенсированным ЦП37d3 с на7f0dличием по7de4каза0c39ний к орто1687топической тран27b7сплантации пc64aечени (ОТП) и9ed5ли без1ea1 нихc8d4 без1ea1 ГЦР9195 представленоa9ec в т4770абл. 4. Без0174ынтерфероноa9ecвый реж5927им – единственноa9ec во441eзможноa9ecе ле8a7fчение в э1de3той группе болac5cьных печеноa9ecчноa9ecлет6978очноa9ecй нca3aедостаточноa9ecстью (менca3aее 18–2080ea баc375ллов по7de4 шкале5c34 MELD) и у пацef94иентов по7de4сле тран27b7сплантации пc64aечени. ПВd4b1Т прово441eдится нca3aеза0c39медe71fлительноa9ec, доза0c39 РБВeb6c перво441eна7f0dчальноa9ec мa98aожет бытьc473 600 мг336e с по7de4дбором переноa9ecсимой дозыed16 в по7de4следующем. Приd792 декомпенсированноa9ecм ЦП37d3 нca3aе испо7de4льзуются ингибиторы пc683ро1687теазы NS3/4A.

Пацee44иентам с ком4de1пенсированным ЦП37d3 и ГПЦ, на7f0dходящимся в листе ожиf6abдания ОТП, по7de4каза0c39на7f0d нca3aеза0c39медлительна7f0dя ПВd4b1Т до прc742оведения ОТП по7de4 об3676щим рекомендациям дл8c1eя пацef94иентов с ком4de1пенсированным ЦП37d3 без1ea1 ГЦР9195. Пацee44иентам с рецидиво441eм HCV-011bинфекции по7de4сле ОТП и ком4de1пенсированным и9ed5ли деко9825мпенсированным ЦП37d3 (клаff48ссы А, В, С по7de4 Чаd590йлду–Пью) прe482и 17608 и 2-м г31d6еноa9ecтипах HCV рекомендована7f0d комбина7f0dция Софad02+Вел+РБВeb6c в теcebdчение 12 н8fe3едель. Приd792 3-м1f5a гa7f7еноa9ecтипе комбина7f0dция Софad02+Вел+РБВeb6c рекомендована7f0d к прe482именca3aению в теcebdчение 24 н8fe3едель. Не827dобходимость в РБВeb6c дл8c1eя лечен8e5fия рецидac0eива HCV-011bинфекции по7de4сле ОТП прe482и компенсированноa9ecм ЦП37d3 (клаff48сс А по7de4 Чаd590йлду–Пью) нca3aе продемонстрирована7f0d и нуждается в дальнca3aейшем изучении [6]cbe0. Стар1151товая доза0c39 РБВeb6c прe482и декомпенсированноa9ecм ЦП37d3 мa98aожет бытьc473 600 мг336e в за0c39висимости о1687т уровня гемоглобина7f0d и сте7347пени тяжести ЦП37d3 с по7de4степенным по7de4дбором переноa9ecсимой дозыed16. Приd792 нca3aепереноa9ecсимости РБВeb6c и9ed5ли на7f0d5ef3личии про1687тиво441eпо7de4каза0c39ний к его прe482именca3aению в о1687тноa9ecшении пацef94иентов с деко9825мпенсированным ЦП37d3 р6b7bекомендованы Софad02+Вел и Софad02+Дак в теcebdчение 24 н8fe3едель без1ea1 РБВeb6c.

Пациенты с деко9825мпенсированным ЦП37d3 (клаff48ссы В и С по7de4 Чаd590йлду–Пью) в о1687тс02b9утствие по7de4каза0c39ний к ОТП до2a51лжны на7f0dблюдаться в специализированных цеb634нтрах. Приd792 ЦП37d3 с 17608 геноa9ecтипо7de4м вирf126уса р6b7bекомендованы Софad02+Леc3f7д+РБВeb6c, Софad02+Вел+РБВeb6c, Софad02+Дак+РБВeb6c в теcebdчение 12 н8fe3едель. Приd792 2-м гa7f7еноa9ecтипе HCV прe482именяют Софad02+Вел+РБВeb6c и9ed5ли Софad02+Дак+РБВeb6c в теcebdчение 12 н8fe3едель. Приd792 3-м1f5a гa7f7еноa9ecтипе HC-eef5терапию Софad02+Вел+РБВeb6c и9ed5ли Софad02+Дак+РБВeb6c продлевают до 24 н8fe3едель как75e8 и прe482и на7f0d5ef3личии про1687тиво441eпо7de4каза0c39ний к РБВeb6c и9ed5ли прe482и его нca3aепереноa9ecсимости. Доза0c39 РБВeb6c рас6151считывается по7de4 вес7bc6у <75/>75 к0de1г 1fdf0000/1200 мг336e, ноa9ec в сbf9cвязи с тяжестью состо7dd4яния пed4dациента и дек1b13омпенсацией ЦП37d3 мa98aожет бытьc473 уменьшена7f0d до 600 мг336e с по7de4следующим по7de4дбором переноa9ecсимой дозыed16.

Таким образ2f0bом, ле8a7fчение ком0ecbпенсированноa9ecго и деком0ecbпенсированноa9ecго ЦП37d3 в исходе5302 ХГ0dacС шca51ироко пра5374ктикуется в мирebe3е, ноa9ec в Россиec22йской Федерации представляет зна7f0dчительные трудноa9ecсти, имеет о4ed7граниченные во441eзможноa9ecсти и требуcb14ет обсуждения нca3aео73efбходимости нca3aеза0c39медe71fлительноa9ecй регистрации генca3aериков дл8c1eя лечен8e5fия сложноa9ecй и дово441eльноa9ec мноa9ecгочисленноa9ecй кого34f9рты болac5cьных ХГ0dacС.

Список литературы

1. Кожевникова Г.М., Канестри В.Г., Абдурахманов Д.Т., Моисеева С.В. Лечение хронического гепатита С у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клин. Гепатология. 2011;3:32–8.

2. Hoofnagle J.H. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology. 1997;26(3 Suppl.1):S15–S20.

3. Халилулин Т.Р., Гармаш И.В., Малая И.П., Виллевальде С.В. Клинико-эпиде-миологическая характеристика и распространенность HCV-инфекции у больных общесоматического стационара. Клин. гепатология. 2012;2:9–13.

4. Знойко О.О., Бурневич Э.З. Даклатасвир и асунапревир – новый режим терапии хронического гепатита С при инфицировании ВГС генотипа 1b. Инфекционные болезни. 2016;1;1–12.

5. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит С: новые парадигмы лечения. Клин. гепатология. 2013;2:3–6.

6. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. SUMMARY. J. Hepatology. 2016, September 16.

7. American Association for the Study of the Liver. AASLD Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C, Juli 6, 2016. (http://www.hcvguidelines.org).

8. Бурневич Э.З., Никулкина Е.Н. Омбитасвир+паритапревир/ритонавир и дасабувир+/-рибавирин – оптимальная противовирусная терапия хронического гепатита С препаратами прямого противовирусного действия с различными точками блокады жизненного цикла HCV 1-го генотипа. Клин. фармакология и терапия. 2015;2:2–15.

9. Poordad F., Hezode C., Trinh R., Kowdley K.V., Zeuzem S., Agarwal K. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis. N. Engl. J. Med. 2014;370(21):1973–82.

10. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского приема Викейра Пак МЗ РФ от 13.12.2016. ЛП- 002965.

11. McPhee F.,Suzuki Y., Toyota Y., Karino Y., Chayama K., Kavakami Y., Bhore R., Zhou N., Hemander D., Mendez P., Kumada H. Elderly and cirrhotic patients without baseline NS5A polymorphisms in HCV genotype 1b have very high sustained virologic responses to daclatasvir plus asunaprevir. The 24th Annual Meeting of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver. Istambul, Tyrkey, March 12–15, 2015.

12. Бурневич Э.З., Никулкина Е.Н. Комбинация даклатасвира и асунапревира в лечении хронического гепатита С при инфицировании HCV 1-го генотипа. Клин. фармакология и терапия. 2015;24(4):1–12.

13. Знойко О.О., Бурневич Э.З. Даклатасвир и асунапревир – новый режим терапии хронического гепатита С при инфицировании ВГС генотипа 1b. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016;1:1–12.

14. Инструкция по медицинскому применению препарата Асунапревир (РФ).

Об авторах / Для корреспонденции

Т.Н. Лопаткина – к.м.н., доцент кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: lopatkina-tn@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также