Вирусный (HCV) цирроз печени: выбор оптимального лечения

24.03.2017
Просмотров: 425

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

За последнее 10-летие отмечено нарастание частоты цирроза печени (ЦП) среди больных хроническим гепатитом С. Больные компенсированным и декомпенсированным ЦП имеют высокий риск «печеночной» смерти, развития гепатоцеллюлярного рака печени и представляют сложную для лечения когорту пациентов, в которой современная терапия прямыми противовирусными препаратами должна проводиться незамедлительно. Представлены рекомендуемые мировым сообществом гепатологов и отечественными исследователями современные схемы лечения вирусного ЦП.

Рост частот62a8ы циррозаa757 пеe6c6чени (ЦПd07f) среди больdb6cных хрони10d9ческим гепатитом С (ХГС4677) обусловлен в2283ысокой распространdfe4енноf965стью и еже2dc2годноf9658f31й заa757болеваемостью HCV-инфекцией паци602bентов с сопутствующими заa757бо06b9леваниями (ко-инфекция, ВИЧ, HBV,d085 ожирение, алкогольный стеатb228оз и стеатогепатит и нdfe4еалкогольный стеатогепатит в рамках распространdfe4енноf965й в поe32bпуляции жировоea6fй бол2a32езни пеe6c6чени, сахарный д50a6иабет, синдром перегрузки желе9f1dзом), при929eвоea6fдящи67d1х к быст7263рому прогрессированию фиброзаa757 пеe6c6чени. Кроме того, ест41bdественноf965е тfdd2ечение ХГС4677 с пиком заa757болеваемости в Рbf3eоссии в 16bae990–1995 гг. при929eвело к формированию ЦПd07f в среднdfe4ем у 252210–30% больdb6cных в тfdd2ечение 20–30 лет9542 хрf998они10d9ческой инфекции, а в группах р4821иска ве9d07роятноf965сть р02a7азвития ЦПd07f поe32b22f4вышается до 56% [1–3ca2a]. Число больdb6cных ЦПd07f увеличивается также7d33 заa757 счет испоe32bльзования нdfe4еуf4b1дачноf965й в прошлом схе7669мы лечefc7ения интерферон96e1ами f67cо 50% рец032cидива ХГС4677 с исходом в дальнdfe4ейшем в ЦПd07f, до 85% рец032cидива инфекции при929e н96e1аc2b0личии ЦПd07f) и сcac3ложных схем теdbd3рапии иммун1957одепрессантами и генноf965-инженdfe4ерными биолcc13огическими препаратами в рев8afbматологии, онкологии, гематологии, траa35aнсплантологии ин927eфицированных HCV паци602bентов. Бессимптомные варианты теч7b9cения HC1084V-инфекции, в т.ч23ae. н96e1а стадии ЦПd07f, споe32bсобствуют его поe32b0189зднdfe4ему распоe32bзн96e1аванию и ро16a9сту други67d1х глобальных пр9ac9облем – декомпе1332нсированноf965го ЦПd07f и гепатоцеллюлярноf965го ра83adка (ГЦРd635). Отсутствие н96e1астc2b1ороженноf965сти со стороны враче0513й общей практики и «узки67d1х» специалистов также7d33 споe32bсобствует увеличению ч73c7исла больdb6cных ЦПd07f. Достиfd3fжения молекулярноf965й биологии поe32bсл1867едни67d1х лет9542 поe32bзвоea6fлили9bd6 изуч1b72ить цикл ви0293руса гепаa9eaтита С в ин927eфицированных гепатоцитах и уточ5eafнить осноf9654fc6вные белки ви0201руса, обеспечивающие его вы75e4живание. В своea6fю оч0520ередь высокот62a8ехноf965логичные терапевтические с0fc0тратегии сделали доступными в реf835альноf965й клинической п120eрактике поe32bсл1867едни67d1х трех лет9542 прямые прот62a8ивоea6fвирусные преп5416араты (ПВП7d86), н96e1аправленные н96e1а ингибирование ключевых беc23eлков репликации (см. р3834исуноf965к): NS3/4 пр286aот62a8еазы, NS5Ac8dd белка, NS5B поe32bлfb85имер02a7азы ви0201руса, и в4306нdfe4едрить в клиническую пр46f0актику бb6b7езинтерфероноf965вые реaf19жимы лечefc7ения ХГС4677, что зн96e1ачительноf965 поe32bвысило эффd5bfективноf965сть прот62a8и23b1воea6fви4ed1русноf965й теdbd3рапии (П8929ВТ). Комбин96e1ации ПВП7d86, н96e1аправленные н96e1а ингибирование р02a7азличных беc23eлков ви0293руса гепаa9eaтита С, стали осноf965воea6fй П8929ВТ поe32bсл1867едни67d1х трех лет9542 в св828fязи с высоким вирусологическим от62a8ве6d97том, хорошей переноf965симостью, л983bегкостью испоe32bльзования в реf835альноf965й клинической п120eрактике, а также7d33 о641aтсутствием нdfe4е17aaжелательных явлений лечefc7ения. В н96e1астоящее время осноf9654fc6вные усили9bd6я исследователей н96e1аправлены н96e1а создание ле7cfeкарственных средств, высокоэффективных и бb6b7езопасных дecd7ля больdb6cных к18e7омпенсированным и декf518омпенсированным ЦПd07f, а также7d33 трудноf965й категории паци602bентов с ВИЧ-инфекцией, хрf998они10d9ческой болезнью поe32bчек, в4a94нdfe4епеченоf965чными проявлениями, криоглобулинdfe4емическим вe191аскулитом, HCV-ассоциированноf965й В-клет9542очноf965й л8a24имфомой и рецидивоea6fм HC1084V-инфекции в трансплантате. Рек9a3cомендации поe32b лечению ПВП7d86 поe32bсле первоea6fго и67d1х при929eменdfe4ения в 20139011 г. обноf965вляются и уточняются дважды в год поe32bсле кad4cонгрессов гепатологов в Европafdfе (EASLe866) и США39e3 (AASLD) [6, 7]. Выбор теdbd3рапии ЦПd07f определяется геноf965типоe32bм ви0201руса, т.к. большинствоea6f ПВП7d86 моноf965геноf965типные и н96e1аправлены н96e1а 1-й или9bd6 2–3-й геноf965типы ви55b6руса. Если у пe994ациента 1-й геноf965тип H7dc7CV, исследуются субтипы 1а и 1b, кот62a8о1c4cрые могут изменить такти3b06ку лечefc7ения. Провоea6fдится оcf02ценка стадии фиброзаa757 нdfe4е3574инвазивными методами (эластометрия пеe6c6чени) и стеf1acпени комaed0пенсации циррозаa757 поe32b шкd7eeале Чайлд–Пью (кла7a2bсс А, В, С). Для899e больdb6cных декf518омпенсированным ЦПd07f рассч31d6итывается сумма б0d1eаллов поe32b шкd7eeале ME6876LD. Необходимо также7d33 выяea91вить сопутствующие заa757болевания (616aкоморбидноf965сть) и уточ5eafнить и67d1х леч8f75ение, т.к. рядcfc2 ле7cfeкарственных препаратов взаa757имодействует с ПВП7d86 и можf68dет резко с8a44нижать и67d1х эффd5bfективноf965сть [6, 7]. Межлекарственные взаa757имодействия при929e при929eменdfe4ении ПВП7d86 представлены н96e1а поe32bст0584оянноf965 обноf965вляемых информационных ресурdbd5сах в Интернdfe4ете [67700]. Следует поe32bмнить о правилах, выработ62a8анных е8960ще при929e интерфероноf965вых реaf19жимc66dах П8929ВТ: пациенты с ЦПd07f и F3239d-стадией фиброзаa757 пd5ccодлежат «нdfe4езаa757медлe7e3ительноf965й» теdbd3рапии в св828fязи с р4821иском «пеb65cченоf965чноf965й» смерти и ГЦРd635cc3b, обязаa757тельноf965й П8929ВТ пd5ccодлежат также7d33 больные F2-с1d01тадией фиброзаa757 поe32b шкd7eeале METAVIR [6, 7]. Всем пe994ациентам c вирусным ЦПd07f нdfe4еa6c6обходимо провоea6fдить тщательноf965е дин96e1амическое н96e1аблюдение в ходе0395 П8929ВТ, особенноf965 в от62a8ноf965шении анdfe4емии при929e допоe32bлнительноf965м н96e1азн96e1ачении рибавирин96e1а (РБ4e3eВ), печеноf965чноf965лет9542очноf965й функц186eии (альбумин, холестерин, про68f7тромбин, холинэстеразаa757, общий и прямой били9bd6рубин) при929e лечении декомпе1332нсированноf965го ЦПd07f.

В июле и се0ffdнтябре 2016 г. оп54d4убликованы поe32bследние рекомендации EASLe866 и AASLD поe32b лечению ЦПd07f при929e ХГС4677, что л82a3егло в осноf965ву инфоad2cрмации поe32b выбору оbbadптимальноf965го лечefc7ения вирусноf965го циррозаa757 пеe6c6чени в миреb380 и в н96e1ашей странdfe4е (табл.0a31 1–4).

Все р71cfекомендуемые схе7669мы лечefc7ения ПВП7d86 дecd7ля 1-гc465о гfb9dеноf965типа ви0293руса имеют вы9fd0сокую степень доказаa757тельноf965сти э3b44ффективноf965сти. Осноf965вноf965й терапевтической схе7bdaмой у первичных нdfe4елd081еченых паци602bентов с к18e7омпенсированным ЦПd07f при929e 1e2d1 ге880bноf965типе ви0293руса явлfc14яется комбин96e1ация со3882фосбувира (Соф6f7f)e6df 400 мг38a1 и ледипасвира (Леc00eд) 90 мг38a1 в одноf9658f31й таблет9542ке 1 р02a7аз в день9ec4 утром03f6 воea6f время еды431f в тfdd2ечение 12 нdfe4еделd526ь. При0e8d 1а-г5791еноf965типе ви0293руса леч8f75ение комбин96e1ацией Соф6f7f+Леc00eд первичных паци602bентов в тfdd2ечение 12 нdfe4еделd526ь комбинируют с РБ4e3eВ, р93bbассчитанным поe32b вfed2есу пe994ациента: <75 кгd7c8–1000 мг38a1> 75 кгd7c8–1200 мг38a1/сут (05e0степень доказаa757тельноf965сти А1). При0e8d плохой переноf965симости РБ4e3eВ или9bd6 прот62a8ивоea6fпоe32bказаa757ниях к нdfe4ему рекомендован96e1а тераfde7пия Соф6f7f+Леc00eд при929e 1а-г5791еноf965типе в тfdd2ечение 24 нdfe4еделd526ь (05e0степень доказаa757тельноf965сти В1). Комбин96e1ация Соф6f7f+Леc00eд+РБ4e3eВ н96e1а прот62a8яжении 12 нdfe4еделd526ь поe32bказаa757н96e1а также7d33 больным к18e7омпенсированным ЦПd07f с кла7a2bссом А поe32b Чайлдb9b2у–Пью, 1а-геноf965типоe32bм и н96e1аличием исход1a42ных мутb8a1аций резиecdbстентноf965сти (МР2642) NS5Ac8dd (если они10d9 исследованы) к Леc00eд в поe32bзициях M28A53eb/G/T, Q30E/G/H/K/R, L31M/V, P32L3ba2/S, H58D и/или9bd6 Y9343a2C/H/N/S. Пациенты с 1а-геноf965типоe32bм бb6b7ез данны1d14х мутb8a1аций могут поe32bлучать леч8f75ение Соф6f7f+Леc00eд бb6b7ез РБ4e3eВ с планируемым достa1e0ижением устойчивоea6fго вирусологического о14e7твета (УВce60О) н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле (в 97% случаях) [67700].

Наиболее опт9844имальным реaf19жимом лечefc7ения компе1332нсированноf965го ЦПd07f при929e 1e2d1, 2-, 3-мd270 гfb9dеноf965типах HCV в н96e1астоящее время считается комбин96e1ация двух пангеноf965типных пр6e69епаратов: Соф6f7f 400 мг38a1 и велпатасвира (Веf44bл) 100 мг38a1 в одноf9658f31й таблет9542ке 1 р02a7аз в день9ec4 воea6f время еды431f 12 нdfe4еделd526ь бb6b7ез РБ4e3eВ: УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле дости5ecbгается в 99% случa452аев [67700]. Лечение компе1332нсированноf965го ЦПd07f с 1e2d1 геноf965типоe32bм ви0293руса Соф6f7f 400 мг38a1+даклатасвиром (0c37Дак) 60 мг38a1 в реaf19жиме 1 р02a7аз в день9ec4 воea6f время еды431f провоea6fдится в тfdd2ечение 24 нdfe4еделd526ь в комбин96e1ации с РБ4e3eВ, р93bbассчитанным поe32b вfed2есу <75/>75 кгd7c8 10927000/1200 мг38a1, или9bd6 бb6b7ез РБ4e3eВ н96e1а усмот62a8рение вра624aча, оценивающего факторы прогноf965заa757 о14e7твета н96e1а П8929ВТ. УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле у паци602bентов с 1а-геноf965типоe32bм HCV дости5ecbгается в 76% случa452аев, поe32bлучающи67d1х комб8a7eинированную терапию Соф6f7f+Дак+РБ4e3eВ в тfdd2ечение 24 нdfe4едел0e3dь, и у 100%3693 паци602bентов с 1в-геноf965типоe32bм ви0201руса, одн96e1ако долг7eefосрочный прогноf965з нdfe4е оцca4dенdfe4ен. В любом случ9871ае р4821иск поe32bявления резиecdbстентноf965сти к ингибитору нdfe4естрc546уктурноf965го белка 5А (NS5Ac8dd) можf68dет обусловить нdd02еудачу теdbd3рапии, в св828fязи с ч296eем всac1dем пe994ациентам с 1а-геноf965типоe32bм и ЦПd07f рекfedaомендован 24-нdfe4еделd526ьный курс П8929ВТ в комбин96e1ации с РБ4e3eВ [cfc37].

3D-тераfde7пия (Викейра П10fbак) фиксированными дозаa757ми п3d51аритапревира (Пар) 75 мг38a1, усиленноf965го ритон96e1авиром (d5b9Р) 50 мг38a1, в комбин96e1ации с омбит62edасвиром 12,5 мг38a1 в одноf9658f31й таблет9542ке (2 таблет9542ки утром03f6) в комбин96e1ации с дасаб011dувиром (Дас) 250 мг38a1 дважды в день9ec4 воea6f время еды431f (суточн96e1ая дозаa757 – 150/100/50 мг38a1 и 500 мг38a1 сe97bоот62a8ветственноf965) и РБ4e3eВ поe32b вfed2есу <75/>75 кгd7c8 10927000/1200 мг38a1 24 нdfe4едели у паци602bентов с к18e7омпенсированным ЦПd07f и 1а-геноf965типоe32bм HCV поe32bзвоea6fляет достигать УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле 94% паци602bентов, 12-01b8нdfe4еделd526ьный курс лечefc7ения хаe93bрактеризовался УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле у 89% паци602bентов [8]. Рек9a3cомендации поe32b лечению больdb6cных с 1e2d1 геноf965типоe32bм ви0293руса Викейрой Пак0b17 заa757висят от62a8 стеf1acпени комaed0пенсации ЦПd07f: при929e компенсированноf965м ЦПd07f, кла7a2bсс A поe32b Чайлдb9b2у–Пью 3D-тераfde7пия рекомендован96e1а; при929e декомпенсированноf965м ЦПd07f, кла7a2bсс В и С поe32b Чайлдb9b2у–Пью прот62a8ивоea6fпоe32bказаa757н96e1а. При0e8d 1e2d1 ге880bноf965типе HCV 3D-тераfde7пия в тfdd2ечение 12 нdfe4еделd526ь бb6b7ез РБ4e3eВ харак50cbтеризуется достa1e0ижением УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле у 89–96,7% паци602bентов [8, 9]. Пациенты с к18e7омпенсированным ЦПd07f долж5e47ны бf5e6ыть информированы о редком нdfe4ежелательноf965м явл6e5cении (НЯ) – декомaed0пенсации ЦПd07f с быстр5baaым н96e1арастанием уровня били9bd6рубин96e1а и трансамин96e1аз сывоea6fрот62a8ки и пd5ccодлежат тщате0354льноf965му дин96e1амическому мони10d9торингу П8929ВТ.

Гр02a7азопревир (Гр02a7аз) 100 мг38a1 и элбасвир (Элб) 50 мг38a1 в одноf9658f31й таблет9542ке 1 р02a7аз в день9ec4 12 нdfe4еделd526ь бb6b7ез РБ4e3eВ рекfedaомендованы дecd7ля паци602bентов с 1в-геноf965типоe32bм ви55b6руса. Если нdfe4ет данны1d14х о мутациях резиecdbстентноf965сти к NS5Ac8dd региf7d6ону ви0201руса, то при929e 1а-г5791еноf965типе ориентируются н96e1а вирусную н96e1агрузку (ВН349c):c345 при929e ВН349c>800 тысf5ea. МЕ/f37cмл леч8f75ение провоea6fдят в тfdd2ечение 16 нdfe4еделd526ь с РБ4e3eВ поe32b вfed2есу <75/>75 кгd7c8 10927000/1200 мг38a1, при929e виремebf7ии ≤800 тысf5ea. МЕ/f37cмл длe7e3ительноf965сть теdbd3рапии 12 нdfe4еделd526ь бb6b7ез РБ4e3eВ. При0e8d н96e1аc2b0личии исход1a42ных мутb8a1аций резиecdbстентноf965сти к Элб в зон025eе NS5Ac8dd (М28А/G/T, Q30c280D/E/G/H/K/L/R, L31F/M/V, H58D и/или9bd6 Y93C/H/N/S) пациенты ЦПd07f с 1а-геноf965типоe32bм ви0293руса и в2283ысокой ВН349c>800 тысf5ea. МЕ/f37cмл поe32bлучают леч8f75ение 16 нdfe4еделd526ь с РБ4e3eВ поe32b вfed2есу. Без37b3 мутb8a1аций резиecdbстентноf965сти и при929e низкой ви4ed1русноf965й н96e1агрузке <800 тысf5ea. МЕ>

В Рекомендациях Аме10b5риканской ассоциации поe32b из3ce3учению заa757болеваний пеe6c6чени (Ame30a2rican Association for the Study of Lb457iver Diseases, AASLD) дecd7ля паци602bентов с к18e7омпенсированным ЦПd07f с 1e2d1 геноf965типоe32bм ви0293руса рекомендован96e1а также7d33 тераfde7пия симеп8ae4ревиром (Сим) 150 мг38a1/сут и Соф6f7f 400 мг38a1/сут с или9bd6 бb6b7ез РБ4e3eВ, р93bbассчитанным поe32b вfed2есу <75/>75 кгd7c8 10927000/1200 мг38a1, в тfdd2ечение 24 нdfe4еделd526ь в о641aтсутствие клинa1cdически зн96e1ачимой мут2d47ации резиecdbстентноf965сти Q80K. Э3643ффективноf965сть П8929ВТ дb15eостигает 955a20–97% [cfc37]. Не ре7e5cкомендуется исследование мутb8a1аций резиecdbстентноf965сти до н96e1ачала теdbd3рапии ПВП7d86. Встречаемость исход1a42ных мутb8a1аций NS5Ac8dd сост22a1авляет 10–15% при929e 1e2d1 ге880bноf965типе и обу6451словливает снижение активноf965сти NS5Ac8dd ингибиторов более ч296eем в 5 р02a7аз при929e 1а-г5791еноf965типе ви0293руса и н96e1аc2b0личии клинa1cdически зн96e1ачимых мутb8a1аций резиecdbстентноf965сти в поe32bзициях М28,bdf0Q30, L31и Y93, вы860bявляемых у 5–10% паци602bентов [cfc37]. Тестирование ва57ecриантов резиecdbстентноf965сти перед выбор067eом схе7669мы лечefc7ения обс36e6уждается в от62a8дельных групп5d54ах: при929e н96e1аc2b0личии длe7e3ительноf965 существующи67d1х HC1084V-инфекции и ЦПd07f, от62a8сутствии эффек405cта от62a8 предшествоea6fвавшей П8929ВТ, в т.ч23ae. с испоe32bльзованием ПВП7d86 1-гc465о поe32bколения. Преодоление резиecdbстентноf965сти воea6fзможноf965 комбин96e1ацией р02a7азличных ПВП7d86, в т.ч23ae. с РБ4e3eВ, и увеличением длe7e3ительноf965сти теdbd3рапии до 24 нdfe4еделd526ь.

У паци602bентов с к18e7омпенсированным ЦПd07f С и геноf965типоe32bм-2 н96e1аиболее эффективноf965й схе7bdaмой П8929ВТ явлfc14яется комбин96e1ация Соф6f7f+Вел 12 нdfe4еделd526ь бb6b7ез РБ4e3eВ с достa1e0ижением УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле в 99–100%3693 случa452аев. Данн96e1ая схема лечefc7ения нdfe4е заa757висит от62a8 мутb8a1аций резиecdbстентноf965сти ключевых беc23eлков ви0293руса NS5Ac8dd и NS5B [6, 7]. Альтерн96e1ативноf965й схе7bdaмой П8929ВТ при929e компенсированноf965м ЦПd07f явлfc14яется комбин96e1ация Соф6f7f+Дак бb6b7ез РБ4e3eВ в тfdd2ечение 16 или9bd6 24 нdfe4еделd526ь в заa757висимости от62a8 коморбидноf965сти.

П8929ВТ компе1332нсированноf965го ЦПd07f с 3-мd270 геноf965типоe32bм HCV у первичных (нdfe4елd081еченых) больdb6cных провоea6fдится комбин96e1ацией Соф6f7f+Вел +PБВ 12 нdfe4едел0e3dь, учитывая воea6fзможный р4821иск Y93-мутb8a1аций резиecdbстентноf965сти в это98cfй группе паци602bентов. УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле в клинически67d1х исследованиях дости5ecbгается в 93% случa452аев. При0e8d нdfe4епереноf965симости или9bd6 н96e1аc2b0личии прот62a8ивоea6fпоe32bказаa757ний к н96e1азн96e1ачению РБ4e3eВ леч8f75ение Соф6f7f+Вел провоea6fдится в тfdd2ечение 24 нdfe4еделd526ь [cfc37]. Альтерн96e1ативноf965е леч8f75ение компе1332нсированноf965го ЦПd07f с 3-мd270 геноf965типоe32bм HCV Соф6f7f+Дак+РБ4e3eВ поe32b вfed2есу в тfdd2ечение 24 нdfe4еделd526ь.

В Рbf3eоссии дecd7ля лечefc7ения компе1332нсированноf965го ЦПd07f при929e 1e2d1 ге880bноf965типе HCV заa757регистрированы Соф6f7f+Дак, Соф6f7f+Сим, Дак+асун96e1апревир (Асун), 3D-тераfde7пия Пар/р294c+омбитасвир+Дас. Доступными в реf835альноf965й клинической п120eрактике в св828fязи с труд953bноf965стями, обусловленными поe32bставками со3882фосбувира в аптечную сеть,6c8f являются лишь д7cecве схе7669мы лечefc7ения компе1332нсированноf965го ЦПd07f в исходе0395 ХГС4677: Дак 60 мг38a1 один р02a7аз в день9ec4+Асун 100 мг38a1 2 разаa757 в день9ec4 воea6f время еды431f 24 нdfe4едели и 3D-тераfde7пия Викейрой Пак0b17, при929eменяемая согласноf965 рекомендациям EASLe866 и AASLD [1931e0, 12–14]. Терапия Дак1d61+Асун провоea6fдится 24 нdfe4едели бb6b7ез РБ4e3eВ при929e ЦПd07f с 1b-геноf965типоe32bм HCV. Э3643ффективноf965сть данноf96560ceй схе7669мы лечefc7ения при929e компенсированноf965м ЦПd07f дb15eостигает 91% у ранdfe4ее нdfe4е леченных больdb6cных. Пациенты с нdfe4еэффd5bfективноf965стью преды431fдущей двоea6fйноf965й П8929ВТ или9bd6 имевшие в прошлом нdfe4епереноf965симость и/или9bd6 прот62a8ивоea6fпоe32bказаa757ния к н96e1азн96e1ачению теdbd3рапии интерферон96e1ами имел2effи УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле в 82 и 83% случa452аев соот62a8ветственноf965. УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле в р02a7азличных группах паци602bентов от62a8мечен внdfe4е заa757висимости от62a8 таки67d1х исход1a42ных характеристик паци602bентов, к196aак воea6fзраст, поe32bл, раса24a4, геноf965тип ИЛ28В: эффd5bfективноf965сть у поe32bжилых паци602bентов (старше 65 лет9542) составила 100%3693 [12,92ea 13]. В о641aтсутствие клинa1cdически зн96e1ачимых исход1a42ных мутb8a1аций резиecdbстентноf965сти NS5Ac8dd участка ви0293руса в поe32bзиции Y93 и L31 УВce60О н96e1а 12-a971й нdfe4еде9d13ле дости1975гают 93,5–98% паци602bентов [12,92ea 13]. Компенсированный ЦПd07f нdfe4е влияет н96e1а эффd5bfективноf965сть П8929ВТ, ноf965 при929e декомпенсированноf965м ЦПd07f, кла7a2bсс В и С поe32b Чайлдb9b2у–Пью, комбин96e1ация Дак1d61+Асун прот62a8ивоea6fпоe32bказаa757н96e1а [14].

Доступных комбин96e1аций П8929ВТ дecd7ля лечefc7ения паци602bентов с ЦПd07f и 3-мd270 геноf965типоe32bм ви0293руса С в н96e1астоящий м440bомент в РФ нdfe4ет в св828fязи с о641aтсутствием Соф6f7f в аптечноf965й сети.

Лечение паци602bентов с декf518омпенсированным ЦПd07f с н96e1аличием поe32bказаa757ний к ортот62a8опической транс7edfплантации пеe6c6чени (ОТП) или9bd6 бb6b7ез ни67d1х бb6b7ез ГЦРd635 представленоf965 в табл.0a31 4. Без37b3ынтерфероноf965вый реaf19жим – единственноf965 воea6fзможноf965е леч8f75ение в это98cfй группе больdb6cных печеноf965чноf965лет9542очноf965й нdfe4едостаточноf965стью (менdfe4ее 18–28bfb0 б0d1eаллов поe32b шкd7eeале MELD) и у паци602bентов поe32bсле транс7edfплантации пеe6c6чени. П8929ВТ провоea6fдится нdfe4езаa757медлe7e3ительноf965, дозаa757 РБ4e3eВ первоea6fн96e1ачальноf965 можf68dет бf5e6ыть 600 мг38a1 с поe32bдбором переноf965симой дозы266e в поe32bследующем. При0e8d декомпенсированноf965м ЦПd07f нdfe4е испоe32bльзуются ингибиторы пр286aот62a8еазы NS3/4A.

П806cациентам с к18e7омпенсированным ЦПd07f и ГПЦ, н96e1аходящимся в листе ожи082cдания ОТП, поe32bказаa757н96e1а нdfe4езаa757медлительн96e1ая П8929ВТ до прове2067дения ОТП поe32b общи29f3м рекомендациям дecd7ля паци602bентов с к18e7омпенсированным ЦПd07f бb6b7ез ГЦРd635. П806cациентам с рецидивоea6fм HC1084V-инфекции поe32bсле ОТП и к18e7омпенсированным или9bd6 декf518омпенсированным ЦПd07f (кла7a2bссы А, В, С поe32b Чайлдb9b2у–Пью) при929e 1e2d1 и 2-м гfb9dеноf965типах HCV рекомендован96e1а комбин96e1ация Соф6f7f+Вел+РБ4e3eВ в тfdd2ечение 12 нdfe4еделd526ь. При0e8d 3-мd270 ге880bноf965типе комбин96e1ация Соф6f7f+Вел+РБ4e3eВ рекомендован96e1а к при929eменdfe4ению в тfdd2ечение 24 нdfe4еделd526ь. Нео1da5бходимость в РБ4e3eВ дecd7ля лечefc7ения рец032cидива HC1084V-инфекции поe32bсле ОТП при929e компенсированноf965м ЦПd07f (кла7a2bсс А поe32b Чайлдb9b2у–Пью) нdfe4е продемонстрирован96e1а и нуждается в дальнdfe4ейшем изучении [67700]. Стартf806овая дозаa757 РБ4e3eВ при929e декомпенсированноf965м ЦПd07f можf68dет бf5e6ыть 600 мг38a1 в заa757висимости от62a8 уровня гемоглобин96e1а и стеf1acпени тяжести ЦПd07f с поe32bстепенным поe32bдбором переноf965симой дозы266e. При0e8d нdfe4епереноf965симости РБ4e3eВ или9bd6 н96e1аc2b0личии прот62a8ивоea6fпоe32bказаa757ний к его при929eменdfe4ению в от62a8ноf965шении паци602bентов с декf518омпенсированным ЦПd07f рекfedaомендованы Соф6f7f+Вел и Соф6f7f+Дак в тfdd2ечение 24 нdfe4еделd526ь бb6b7ез РБ4e3eВ.

Пациенты с декf518омпенсированным ЦПd07f (кла7a2bссы В и С поe32b Чайлдb9b2у–Пью) в о641aтсутствие поe32bказаa757ний к ОТП долж5e47ны н96e1аблюдаться в специализированных центрf320ах. При0e8d ЦПd07f с 1e2d1 геноf965типоe32bм ви0293руса рекfedaомендованы Соф6f7f+Леc00eд+РБ4e3eВ, Соф6f7f+Вел+РБ4e3eВ, Соф6f7f+Дак+РБ4e3eВ в тfdd2ечение 12 нdfe4еделd526ь. При0e8d 2-м ге880bноf965типе HCV при929eменяют Соф6f7f+Вел+РБ4e3eВ или9bd6 Соф6f7f+Дак+РБ4e3eВ в тfdd2ечение 12 нdfe4еделd526ь. При0e8d 3-мd270 ге880bноf965типе HC-те409dрапию Соф6f7f+Вел+РБ4e3eВ или9bd6 Соф6f7f+Дак+РБ4e3eВ продлевают до 24 нdfe4еделd526ь к196aак и при929e н96e1аc2b0личии прот62a8ивоea6fпоe32bказаa757ний к РБ4e3eВ или9bd6 при929e его нdfe4епереноf965симости. Дозаa757 РБ4e3eВ рассч31d6итывается поe32b вfed2есу <75/>75 кгd7c8 10927000/1200 мг38a1, ноf965 в св828fязи с тяжестью состa892ояния пe994ациента и деко42a8мпенсацией ЦПd07f можf68dет бf5e6ыть уменьшен96e1а до 600 мг38a1 с поe32bследующим поe32bдбором переноf965симой дозы266e.

Таким обр02a7азом, леч8f75ение компе1332нсированноf965го и декомпе1332нсированноf965го ЦПd07f в исходе0395 ХГС4677 ширbf44око пр46f0актикуется в миреb380, ноf965 в Ро018bссийской Федерации представляет зн96e1ачительные трудноf965сти, имеет огb6c0раниченные воea6fзможноf965сти и требу72edет обсуждения нdfe4еa6c6обходимости нdfe4езаa757медлe7e3ительноf965й регистрации генdfe4ериков дecd7ля лечefc7ения сложноf965й и довоea6fльноf965 мноf965гочисленноf965й ко06bfгорты больdb6cных ХГС4677.

Список литературы

1. Кожевникова Г.М., Канестри В.Г., Абдурахманов Д.Т., Моисеева С.В. Лечение хронического гепатита С у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клин. Гепатология. 2011;3:32–8.

2. Hoofnagle J.H. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology. 1997;26(3 Suppl.1):S15–S20.

3. Халилулин Т.Р., Гармаш И.В., Малая И.П., Виллевальде С.В. Клинико-эпиде-миологическая характеристика и распространенность HCV-инфекции у больных общесоматического стационара. Клин. гепатология. 2012;2:9–13.

4. Знойко О.О., Бурневич Э.З. Даклатасвир и асунапревир – новый режим терапии хронического гепатита С при инфицировании ВГС генотипа 1b. Инфекционные болезни. 2016;1;1–12.

5. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит С: новые парадигмы лечения. Клин. гепатология. 2013;2:3–6.

6. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. SUMMARY. J. Hepatology. 2016, September 16.

7. American Association for the Study of the Liver. AASLD Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C, Juli 6, 2016. (http://www.hcvguidelines.org).

8. Бурневич Э.З., Никулкина Е.Н. Омбитасвир+паритапревир/ритонавир и дасабувир+/-рибавирин – оптимальная противовирусная терапия хронического гепатита С препаратами прямого противовирусного действия с различными точками блокады жизненного цикла HCV 1-го генотипа. Клин. фармакология и терапия. 2015;2:2–15.

9. Poordad F., Hezode C., Trinh R., Kowdley K.V., Zeuzem S., Agarwal K. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis. N. Engl. J. Med. 2014;370(21):1973–82.

10. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского приема Викейра Пак МЗ РФ от 13.12.2016. ЛП- 002965.

11. McPhee F.,Suzuki Y., Toyota Y., Karino Y., Chayama K., Kavakami Y., Bhore R., Zhou N., Hemander D., Mendez P., Kumada H. Elderly and cirrhotic patients without baseline NS5A polymorphisms in HCV genotype 1b have very high sustained virologic responses to daclatasvir plus asunaprevir. The 24th Annual Meeting of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver. Istambul, Tyrkey, March 12–15, 2015.

12. Бурневич Э.З., Никулкина Е.Н. Комбинация даклатасвира и асунапревира в лечении хронического гепатита С при инфицировании HCV 1-го генотипа. Клин. фармакология и терапия. 2015;24(4):1–12.

13. Знойко О.О., Бурневич Э.З. Даклатасвир и асунапревир – новый режим терапии хронического гепатита С при инфицировании ВГС генотипа 1b. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016;1:1–12.

14. Инструкция по медицинскому применению препарата Асунапревир (РФ).

Об авторах / Для корреспонденции

Т.Н. Лопаткина – к.м.н., доцент кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: lopatkina-tn@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также