Вирусный (HCV) цирроз печени: выбор оптимального лечения

За последнее 10-летие отмечено нарастание частоты цирроза печени (ЦП) среди больных хроническим гепатитом С. Больные компенсированным и декомпенсированным ЦП имеют высокий риск «печеночной» смерти, развития гепатоцеллюлярного рака печени и представляют сложную для лечения когорту пациентов, в которой современная терапия прямыми противовирусными препаратами должна проводиться незамедлительно. Представлены рекомендуемые мировым сообществом гепатологов и отечественными исследователями современные схемы лечения вирусного ЦП.

Рост частоты цирроза печени (ЦП) среди больных хроническим гепатитом С (ХГС) обусловлен высокой распространенностью и ежегодной заболеваемостью HCV-инфекцией пациентов с сопутствующими заболеваниями (ко-инфекция, ВИЧ, HBV, ожирение, алкогольный стеатоз и стеатогепатит и неалкогольный стеатогепатит в рамках распространенной в популяции жировой болезни печени, сахарный диабет, синдром перегрузки железом), приводящих к быстрому прогрессированию фиброза печени. Кроме того, естественное течение ХГС с пиком заболеваемости в России в 1990–1995 гг. привело к формированию ЦП в среднем у 20–30% больных в течение 20–30 лет хронической инфекции, а в группах риска вероятность развития ЦП повышается до 56% [1–3]. Число больных ЦП увеличивается также за счет использования неудачной в прошлом схемы лечения интерферонами (до 50% рецидива ХГС с исходом в дальнейшем в ЦП, до 85% рецидива инфекции при наличии ЦП) и сложных схем терапии иммунодепрессантами и генно-инженерными биологическими препаратами в ревматологии, онкологии, гематологии, трансплантологии инфицированных HCV пациентов. Бессимптомные варианты течения HCV-инфекции, в т.ч. на стадии ЦП, способствуют его позднему распознаванию и росту других глобальных проблем – декомпенсированного ЦП и гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Отсутствие настороженности со стороны врачей общей практики и «узких» специалистов также способствует увеличению числа больных ЦП. Достижения молекулярной биологии последних лет позволили изучить цикл вируса гепатита С в инфицированных гепатоцитах и уточнить основные белки вируса, обеспечивающие его выживание. В свою очередь высокотехнологичные терапевтические стратегии сделали доступными в реальной клинической практике последних трех лет прямые противовирусные препараты (ПВП), направленные на ингибирование ключевых белков репликации (см. рисунок): NS3/4 протеазы, NS5A белка, NS5B полимеразы вируса, и внедрить в клиническую практику безинтерфероновые режимы лечения ХГС, что значительно повысило эффективность противовирусной терапии (ПВТ). Комбинации ПВП, направленные на ингибирование различных белков вируса гепатита С, стали основой ПВТ последних трех лет в связи с высоким вирусологическим ответом, хорошей переносимостью, легкостью использования в реальной клинической практике, а также отсутствием нежелательных явлений лечения. В настоящее время основные усилия исследователей направлены на создание лекарственных средств, высокоэффективных и безопасных для больных компенсированным и декомпенсированным ЦП, а также трудной категории пациентов с ВИЧ-инфекцией, хронической болезнью почек, внепеченочными проявлениями, криоглобулинемическим васкулитом, HCV-ассоциированной В-клеточной лимфомой и рецидивом HCV-инфекции в трансплантате. Рекомендации по лечению ПВП после первого их применения в 2011 г. обновляются и уточняются дважды в год после конгрессов гепатологов в Европе (EASL) и США (AASLD) [6, 7]. Выбор терапии ЦП определяется генотипом вируса, т.к. большинство ПВП моногенотипные и направлены на 1-й или 2–3-й генотипы вируса. Если у пациента 1-й генотип HCV, исследуются субтипы 1а и 1b, которые могут изменить тактику лечения. Проводится оценка стадии фиброза неинвазивными методами (эластометрия печени) и степени компенсации цирроза по шкале Чайлд–Пью (класс А, В, С). Для больных декомпенсированным ЦП рассчитывается сумма баллов по шкале MELD. Необходимо также выявить сопутствующие заболевания (коморбидность) и уточнить их лечение, т.к. ряд лекарственных препаратов взаимодействует с ПВП и может резко снижать их эффективность [6, 7]. Межлекарственные взаимодействия при применении ПВП представлены на постоянно обновляемых информационных ресурсах в Интернете [6]. Следует помнить о правилах, выработанных еще при интерфероновых режимах ПВТ: пациенты с ЦП и F3-стадией фиброза подлежат «незамедлительной» терапии в связи с риском «печеночной» смерти и ГЦР, обязательной ПВТ подлежат также больные F2-стадией фиброза по шкале METAVIR [6, 7]. Всем пациентам c вирусным ЦП необходимо проводить тщательное динамическое наблюдение в ходе ПВТ, особенно в отношении анемии при дополнительном назначении

Т.Н. Лопаткина, Е.Л. Танащук, Э.З. Бурневич, Д.Т. Абдурахманов