Вклад фиксированной комбинации доз абакавира/ламивудина в улучшение приверженности к лечению больных ВИЧ-инфекцией

В настоящее время при назначении схемы антиретровирусной терапии (АРВТ) использование фиксированных комбинаций доз (ФКД) НИОТ имеет определенные преимущества за счет уменьшения количества и кратности приема лекарственных препаратов. В обзоре представлены результаты нескольких крупных исследований (в том числе когортных) эффективности и безопасности схем АРВТ, включавших препараты абакавир и ламивудин в ФКД (препарат кивекса). Доля пациентов, имевших высокий (> 95%) уровень приверженности, обеспечивающий оптимальную вирусологическую супрессию вируса, была выше при назначении ФКД по сравнению с монопрепаратами (39 и 31%). Результаты исследований продемонстрировали, что при использовании ФКД возрастает приверженность не только к лечению в целом, но и к к дозе (с 91,9 до 97,1%), времени приема (с 86,3 до 95,5%), третьему препарату в схеме АРВТ (с 85 до 92,3%); удовлетворенность лечением (с 85 до 92%) и продолжительность пребывания на первой линии терапии. Кроме того, ФКД дают специалистам возможность более эффективного ведения сочетанных заболеваний, требующих одновременного лечения (оппортунистические инфекции, туберкулез, хронические вирусные гепатиты и т.д.). Обладая высокой вирусологической и иммунологической эффективностью и имея благоприятный профиль безопасности и переносимости, препарат кивекса включен в схемы АРВТ первой линии в большинстве современных рекомендаций, в том числе в рекомендациях российского Национального научного общества инфекционистов (2012).

Значительные успехи в терапии ВИЧ-инфекции, которые привели к снижению смертности от этого заболевания, были достигнуты после внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии. Терапевтический успех любого лечения зависит не только от свойств лекарственного препарата, но и от способности пациента следовать назначенному режиму терапии. Это особенно важно в отношении ВИЧ-инфекции, при которой главной целью лечения является полное подавление репликации вируса и улучшение иммунных показателей. Приверженность к терапии является основным фактором достижения эффективности и успешной профилактики развития резистентности ВИЧ. Риск вирусологической неудачи существенно возрастает при снижении приверженности менее 95% (т.е. пропуске 1 дозы или 1 дня лечения в месяц). Приверженность менее 70% ставит под угрозу эффективность практически всех антиретровирусных препаратов (АРВП) [1, 2]. Существует ряд факторов, способных повлиять на приверженность и, в конечном итоге, на эффективность антиретровирусной терапии (АРВТ). Помимо индивидуальной переносимости препаратов, существуют как субъективные факторы (низкий уровень психологического компонента: боязнь раскрытия диагноза, страх приема АРВТ, ощущение влияния на повседневную жизнь и т.д.), так и объективные (требования к диете, частота приема, количество таблеток, соблюдение времени приема, ошибки в дозировке) [3–6]. Создание препаратов с фиксированными комбинациями доз (ФКД) позволило добиться повышения приверженности путем воздействия на объективные факторы. Режимы фиксированных доз включают в себя 2 и более лекарственных компонента с синергическим действием, соединенных в одной лекарственной форме в фиксированных пропорциях, при этом доза отдельных компонентов является биоэквивалентной.

Проведенный мета-анализ 9 рандомизированных клинических исследований с участием 20 242 пациентов с различными заболеваниями (артериальная гипертензия – 4 больных, сахарный диабет – 2, туберкулез – 2 и ВИЧ-инфекция – 1) показал снижение вероятности несоблюдения назначений на 26% при использовании лекарственных средств в ФКД по сравнению с применением тех же препаратов в виде отдельных компонентов [7].

Анализ данных 76 исследований по целому ряду медицинских специальностей, в которых проводился электронный мониторинг приверженности к лечению, показал, что при однократном дозировании средняя приверженность к приему разовой дозы составляет 79%, а при двукратном – 69%, приверженность ко времени приема – 74 и 58% соответственно [8].

Однако ВИЧ-инфекция отличается от многих заболеваний тем, что АРВТ должна проводиться пожизненно. Для оценки влияния частоты дозирования АРВП на соблюдение режима лечения в 2009 г. был проведен мета-анализ 11 клинических исследований, включавших 3029 пациентов с ВИЧ-инфекцией. Частота достижения вирусологического ответа и приверженность к лечению в случае однократного приема АРВП была достоверно выше, чем при приеме 2 раза в сутки (p = 0,003) [9]. Больные отдавали предпочтение схемам лечения, предусматривающим прием наименьшего количества таблеток 1 раз в сутки. Однако это не касалось пациентов, долгое время находящихся на АРВТ. Вероятно, у таких больных главную роль играет «усталость от терапии» и снижение приверженности в целом, при этом кратность приема препаратов уже оказывает существенно меньшее влияние на вирусологическую эффективность.

По нашим наблюдениям, достаточно часто встречаются ситуации, когда уменьшение количества таблеток и кратности их приема может существенно улучшить приверженность к лечению и поддерживать вирусологический ответ даже у пациентов, долгое время находящихся на АРВТ. В качестве примера приведем случай с больным Л.

Пациент Л., 49 лет, руководитель собственной компании, часто выезжает в командировки. В 2005 г. была диагностирована ВИЧ-инфекция, стадия 4А. Заражение произошло при незащищенном гетеросексуальном контакте с неизвестной партнершей. При постановке диагноза уровень РНК ВИЧ в плазме крови составил 86 700 копий/мл, количество CD4+-лимфоцитов – 181 клеток/мкл (17%), содержание гемоглобина (Hb) – 149 г/л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 26 МЕ/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) – 23 МЕ/л.

Маркеры вирусных гепатитов (HbsAg, aнти-HCV, анти-HBc) не выявлены, ПЦР на ЦМВ, HCV – отрицательная, криптококковый антиген – отсутствует, RW – отрицательная. Флюрография, УЗИ брюшной полости без патологии. Сопутствующее заболевание: ожирение 1–2-й степени (вес – 121 кг). Наследственность: инфаркт миокарда у отца в возрасте 45 лет. При осмотре: кандидоз слизистых оболочек полости рта.

Учитывая низкий иммунный статус, ожирение, наследственность и образ жизни пациента, была назначена схема EFV (эфавиренз)+ AZT /3TC (зидовудин/ламивудин – комбивир). Для лечения кандидоза ротоглотки назначен флюконазол, для профилактики пневмоцистной пневмонии – бисептол.

Через 1 мес. от начала АРВТ содержание Нb уменьшилось до 105 г/л, а через 3 мес. – до 92 г/л. Кроме того, пациент жаловался на выраженное головокружение и плохой сон,...

Канестри В.Г.