Включение препарата висмута и эзомепразола в состав тройной схемы эрадикационной терапии: простой способ повышения эффективности лечения

Рассматриваются результаты клинического исследования, в ходе которого наблюдались 36 пациентов (15 мужчин и 21 женщина) с эррозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированных с Helicobacter pylori, получавших в течение 10 дней эзомепразол 20 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. Кроме того, была сформирована группа сравнения, куда вошли 32 пациента с язвенной болезнью ДПК в фазе обострения, ассоциированной с H. pylori, получавших классическую тройную эрадикационную терапию первой линии: омепразол + амоксициллин + кларитромицин в течение 7 дней. Эффективность эрадикационной терапии в основной группе и группе сравнения составила 94,4 и 71,8 % соответственно. Полученные данные свидетельствуют о повышении эффективности схемы классической эрадикационной терапии первой линии при включении в нее препарата висмута (квадротерапия) и эзомепразола в качестве базового ингибитора протонной помпы, а также пролонгации курса лечения до 10 дней. Данная схема может быть рекомендована в качестве терапии первой линии, особенно в популяции лиц с высокой резистентностью пилорического хеликобактера к кларитромицину.

Введение

За последние десятилетия благодаря открытию этиопатогенетичекой роли Helicobacter pylori в возникновении язвенной болезни (ЯБ), хронического гастрита и другой патологии, ассоциированной с данным микроорганизмом, а также внедрению в общеклиническую практику различных схем эрадикационной терапии (ЭТ) данной инфекции и появлению новых антисекреторных препаратов – ингибиторов протонной помпы (ИПП) – во многом пересмотрены взгляды на концепцию патогенеза и лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Несмотря на то что ЯБ – заболевание многофакторного генеза в ее этиопатогенезе, особенно при дуоденальной форме, ведущее значение принадлежит инфекционному агенту – H. pylori.

Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100 % язв, локализованных в двенадцатиперстной кишке (ДПК), и более 80 % язв желудочной локализации связаны с персистированием H. pylori [1]. Сегодня H. pylori считают важнейшим этиопатогенетическим фактором не только ЯБ, но и хронического гастрита (тип В), дуоденита (гастродуоденита), MALT-(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)-лимфомы. В 1994 г. H. pylori отнесен экспертами Всемирной организации здравоохранения к канцерогенам 1-й группы риска в отношении развития рака желудка.

Сегодня совершенно ясно, что в большинстве случаев антральный гастрит и пангастрит представляют собой различные направления естественного течения хеликобактерной инфекции. После инфицирования, которое обычно происходит в детском или подростковом возрасте, развивается острый хеликобактерный гастрит с неспецифическими транзиторными симптомами диспепсии [2]. Через несколько месяцев острый гастрит трансформируется в хронический с постепенным формированием либо антрального гастрита, либо пангастрита. Ключевым фактором, определяющим топографию гастрита, а значит, и вероятность развития ЯБ ДПК или рака желудка, является уровень секреции соляной кислоты. При преимущественной локализации в антральном отделе инфекция H. pylori значительно нарушает регуляцию секреции кислоты, повышая ее уровень и в итоге приводя к хроническому закислению полости ДПК, формированию участков желудочной метаплазии. Очаги метаплазии колонизируются H. Pylori и служат основой для возникновения хронического дуоденита, а в дальнейшем и язвы ДПК [3].

При этом следует помнить, что неуклонное прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка (СОЖ) у пациентов с хроническим гастритом само по себе не приводит к ухудшению общего состояния больного, однако может стать фоном для развития других более тяжелых заболеваний. Развитие кишечной метаплазии в желудке с последующей дисплазией является ключевым моментом в развитии рака и лимфопролиферативных процессов. Однако с конца 1990-х гг. начали появляться сообщения о возможности обратного развития атрофии СОЖ после проведения ЭТ или остановки прогрессирования процесса.

Основным принципом лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, является полная эрадикация Н. pylori, подразумевающая тотальное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерии в СОЖ и ДПК. Положительный эффект эрадикации H. pylori на течение и прогноз ассоциированных с ней заболеваний доказан в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях, мета-анализах этих исследований и отражен в международных консенсусах (последний – Маастрихт-IV – состоялся осенью 2010 г.). Проведение антихеликобактерной терапии показано и в ряде клинических ситуаций, например при длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, хронической железодефицитной или В12-дефицитной анемии и др. [4, 5].

Важно отметить, что хотя ассоциированная с H. pylori патология гастродуоденальной зоны в большинстве случаев является кислотозависимой, монотерапия, особенно длительная, одними ингибиторами протонной помпы (ИПП) при указанных заболеваниях недопустима. Стойкое подавление кислотной продукции способствует транслокации H. pylori из антрального отдела в тело желудка и развитию там выраженного воспаления, что создает предпосылки к изменению топографии гастрита и переходу антрального гастрита в пангастрит с поражением желез. Также при этом увеличивается вероятность развития атрофии СОЖ, по сути – рогенного атрофического гастрита, в т. ч. тяжелого. В настоящее время доказано, что далеко зашедшая атрофия СОЖ (т. н. метапластическая атрофия) является предраковым состоянием в отношении некардиального рака желудка [6].

До недавнего времени при выборе схемы ЭТ мы основывались на рекомендациях Маастрихта-III. Лечение начиналось с тройной схемы терапии первой линии: ИПП в стандартной дозировке + 2 антибиотика (амоксициллин, кларитромицин или метронидазол) 2 раза в сутки. Минимальная продолжительность тройной терапии составляла 7 дней, но оказалось, что пролонгация курса лечения до 10–14 дней достоверно повышает эффективность эрадикации, и это нашло свое отражение в материалах Маастрихта-IV. Кроме того, в отличие от Маастрихта-III в...

Маев И.В., Самсонов А.А., Кочетов С.А., Коровина Т.И., Караулов С.А., Андреев Н.Г.