Урология №4 / 2020
Влагалищный доступ в хирургическом лечении пролапса тазовых органов
1) Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического факультета им. А. И. Евдокимова, Москва; 2) Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии – филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук», Новосибирск
В статье представлен обзор литературы по результатам хирургического лечения пациенток с пролапсом тазовых органов влагалищным доступом. Одним из наиболее актуальных является вопрос о безопасности и эффективности использования сетчатых имплантатов в хирургической коррекции пролапса тазовых органов. Большинство специалистов отмечают преимущества методик влагалищной реконструкции с использованием синтетических сеток, признают необходимость их совершенствования, но существующий в ряде стран запрет на их применение заметно ограничивает возможности проведения мультицентровых исследований и накопление данных реальной клинической практики. Несмотря на множество опубликованных к настоящему времени работ, нет единого понимания проблемы тазового пролапса. Требуется проведение мультицентровых клинических исследований с целью разработки клинических рекомендаций и определения места подобных операций в хирургическом лечении пролапса тазовых органов.
Вопросы увеличения продолжительности и качества жизни приоритетных в социальной политике многих стран
Правительством РФ в декабре 2017 г. утверждена государственная программа развития здравоохранения, содержащая ряд мер, направленных на решение данной проблемы. Также следует отметить, что, по данным Росстата, продолжительность жизни женщин в РФ составляет 77 лет [1].
Согласно данным ВОЗ, опубликованным в ежегодном докладе «Мировая статистика здравоохранения» [2], за период с 2000 по 2016 г. средняя продолжительность жизни выросла на 5,5 лет – с 66,5 до 72 лет, при этом женщины продолжают жить дольше мужчин. Улучшение качества жизни женщин пожилого и старческого возраста становится целью многих клинических дисциплин. Не секрет, что одним из наиболее распространенных заболеваний в данной возрастной группе является опущение и/или выпадение тазовых органов. Частота возникновения пролапса тазовых органов колеблется от 6% у более молодых пациенток до 50% у женщин старше 50 лет [3].
В зависимости от клинических проявлений лечением данного заболевания занимаются гинекологи, урологи, проктологи, эндокринологи. К сожалению, на сегодняшний день не существует исчерпывающих клинических рекомендаций, позволяющих выбирать единственно правильный метод лечения для конкретно взятой больной.
Консервативное лечение пролапса тазовых органов (ПТО) зачастую ограничивается использованием пессариев и тренировкой мышц тазового дна (упражнения Кегеля, влагалищные конусы), наиболее эффективно для молодых пациенток и на ранних стадиях пролапса [4].
Основным методом лечения ПТО у пациенток пожилого и старческого возраста остается хирургическим. Согласно ожиданиям прогноза Бюро переписи населения США, количество операций по поводу ПТО возрастет на 35% с 2010 по 2030 г. [5]. Исследование китайских специалистов в области здравоохранения показало, что распространенность ПТО в городах страны составила 9,67%, в сельской местности – 9,10%. Ожирение, кашель, запоры, соматические и гинекологические заболевания служили независимым фактором риска ПТО как для городского, так и для сельского населения [6, 7]. Число операций по поводу ПТО с каждым годом растет и колеблется от 1,5 до 1,8 на 1000 женщин средних лет, достигая пика у женщин в возрасте 60–69 лет [8].
Чтобы перечислить все методики хирургического лечения ПТО, потребуется не одна статья или обзор, так как в настоящее время их насчитывается более 400 [9]. За последние 100 лет методы и подходы к лечению данного заболевания эволюционировали от пликационной методики, предложенной H. Kelly в 1913 г. [10], до роботической сакровагинопексии, активно внедряемой в практику в последнее время [11]. Использование различных вариантов пластики собственными тканями в хирургическом лечении ПТО сопровождается высоким процентом рецидивов данного заболевания. Так, в феврале 2016 г. Кокрейновский систематический обзор, посвященный использованию различных материалов в лечении ПТО влагалищным доступом, показал, что количество повторных операций при использовании нативной пластики достигает 38% [12]. Кроме того, при использовании синтетических сетчатых материалов во влагалищной хирургии ПТО возникают не только общехирургические осложнения, но и специфические, связанные непосредственно с применением самой синтетической сетки. Внедрение абдоминального доступа, сакровагинопексии, во многом решает проблему специфических осложнений, связанных с имплантацией синтетических протезов. Однако необходимость наложения карбоксиперитонеума, длительное нахождение в положении Тренделенбурга, общая анестезия и продолжительность операции ставят под сомнение возможность ее проведения среди пациенток старшей возрастной группы. Сопутствующие заболевания, в том числе ожирение, предшествовавшие операции на органах брюшной полости, а также необходимость наличия высокотехнологичного оборудования ограничивают возможности рутинного применения этой непростой методики и вынуждают продолжить разработку новых малоинвазивных методик хирургического лечения ПТО.
Традиционно методики хирургического лечения опущения/выпадения тазовых органов разделяют в зависимости от операционного доступа, который может быть влагалищным, абдоминальным и комбинированным. Варианты влагалищных методик варьируются от банальной гистерэктомии и восстановления передней и зад...
