Влияние 12-месячной терапии периндоприлом А на структурно-функциональное состояние микроциркуляторного русла у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Экспериментальные и клинические данные подтверждают, что дисфункция эндотелия (ДЭ) микрососудов является одним из механизмов прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН). Цель исследования. Оценка влияния 12-месячной терапии периндоприлом А в дозе 5—10 мг/сут на структурно-функциональное состояние микроциркуляторного русла у пациентов с ХСН. Материал и методы. Обследованы 30 пациентов с ХСН II—III функционального класса (ФК) по классификации NYHA в возрасте 45—70 лет. Всем пациентам назначался периндоприл А в дозе 5—10 мг/сут в течение 12 мес. Для оценки функции эндотелия наряду с оценкой потокзависимой вазодилатации с использованием метода фотоплетизмографии определяли структурно-функциональное состояние капиллярной сети кожи пальца при помощи компьютерной видеокапилляроскопии кожи пальца до и после пробы с реактивной гиперемией; определяли уровень провоспалительных цитокинов — фактора Виллебранда и α-фактора некроза опухоли (α-ФНО). Результаты. Через 12 мес терапии периндоприлом А в дозе 5—10 мг/сут у больных с ХСН II—III ФК по классификации NYHA отмечалось улучшение функции эндотелия сосудов микроциркуляторного русла: прироста индекса окклюзии — ИО после лечения (ИО1 1,5 (1,2; 2,9) по сравнению с ИО2 2,0 (1,7; 2,4; p=0,03) и функциональное состояние капиллярной сети кожи пальца кисти: выросли процент перфузируемых капилляров — ППК1 (до терапии) 88 (77; 95) по сравнению с ППК2 (после терапии) 95 (87;  97; p=0,05), процент капиллярного восстановления — ПКВ1 8 (4,5; 12,1) по сравнению с ПКВ2 14,2 (9,3; 17,1; p=0,04) на фоне достоверного снижения уровня α-ФНО: 3,35 (0,15; 6,33) нг/л по сравнению с 6,58 (3,72; 10,3) нг/л (р<0,01).

Проблема профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по-прежнему чрезвычайно актуальна. В Рос­сийской Федерации в структуре всех причин смерти на долю ССЗ приходится 57%, при этом 84,6% из них составляют заболевания, обусловленные атеросклерозом [1]. Опасения вызывает устойчивая тенденция к росту распространенности ССЗ. Полагают, что к 2030 г. число смертей от ССЗ в мире достигнет 23,6 млн.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), являясь исходом практически всех известных ССЗ, завершает развитие сердечно-сосудистого континуума [2]. В настоящее время на европейской территории РФ распространенность ХСН I—II функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) составляет 9,4%, а ХСН III—IV ФК — 2,3% [3]. В связи с этим лечение и профилактика ХСН относятся к наиболее актуальным и в то же время наиболее трудным задачам современной фармакотерапии.

Не вызывает сомнений, что основные патогенетические звенья ССЗ начинают разворачиваться на уровне эндотелия, приводя к нарушению его главной функции — поддержанию гоместаза за счет сохранения равновесия разнонаправленных процессов: вазоконстрикции/вазодилатации, синтеза и подавления факторов пролиферации, выработки про- и противовоспалительных факторов, синтеза и ингибирования факторов агрегации тромбоцитов и фибринолиза. В условиях воздействия патологических факторов (активация ренин-ангиотензиновой и симпатико-адреналовой системы, гипоксия, артериальная гипертензия — АГ, дислипидемия) ферметативные системы вазодилатации, антипролиферативной и антитромботической активности достаточно быстро истощаются, что ведет к стойкому доминированию их естественных антагонистов. Вследствие этого происходит ремоделирование сосудистого русла и сердца, что способствует развитию дисфункции левого желудочка (ЛЖ), постепенному снижению его сократительной способности и формированию клинической картины ХСН [4]. В свою очередь нарушение структурно-функциональной организации кардиомиоцитов и эндотелия вновь активирует все перечисленные биологические механизмы. Таким образом, замыкается «порочный» круг прогрессирования ХСН.

В настоящее время полагают, что дисфункция эндотелия (ДЭ) коронарных микрососудов лежит в основе прогрессирования ХСН, когда преходящая эндотелийзависимая вазоконстрикция приводит к развитию функционального спадения артериол и, как следствие, снижению плотности капиллярной сети. В результате развиваются повторные эпизоды ишемии миокарда и микроинфаркты, которые обусловливают развитие ХСН. Считают, что функциональные нарушения коронарной микроциркуляции могут выступать маркером прогрессирования ХСН [5].

В последние годы уделяется большое значение разработке и внедрению методов оценки морфофункционального состояния микроциркуляторного русла (МЦР). В оценке ДЭ существуют два подхода: лабораторный (определение маркеров ДЭ) и инструментальный (оценка эндотелийзависимой вазодилатации). Ремоделирование сосудов оценивается преимущественно с помощью инструментальных методов (биомикроскопический метод оценки микрососудов — компьютерная видеокапилляроскопия — КВК). КВК дает возможность прижизненного визуального изучения капиллярного русла в изучаемой области (околоногтевое ложе пальцев кисти и стопы, кожа пальца).

Список нейрогуморальных маркеров ДЭ широко известен. Наибольшая доказательная база в отношении клинической и прогностической значимости накоплена в отношении системы натрийуретических пептидов (мозгового — МНУП и/или его N-концевого предшественника — NT-proBNP). Их определение в плазме крови у пациентов с ХСН является скрининговым и дифференциально-диагностическим лабораторным тестом для верификации декомпенсации ХСН независимо от фракции выброса (ФВ) ЛЖ (прогностическая ценность отрицательного результата >90%); для определения прогрессирования заболевания (повторные госпитализации по поводу декомпенсации) и отдаленного прогноза у пациентов с ХСН (смерть, в том числе внезапная сердечная смерть).

Накоплен большой экспериментальный и клинический опыт, позволяющий рассматривать фактор Виллебранда в качес...

Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Данилогорская Ю.А., Железных Е.А., Щендрыгина А.А., Тишман М.И., Чекнева И.С.