Влияние ω-3 полиненасыщенных жирных кислот на предик­торы внезапной сердечной смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца и желудочковыми нарушениями ритма

Цель. Оценить динамику неинвазивных электрофизиологических (желудочковые нарушения ритма сердца, показатели ВСР, ТРС, mTWA) и гуморальных (ω-3-индекс эритроцитов) предикторов ВСС на фоне терапии препаратом ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и желудочковыми нарушениями ритма. Материалы и методы. В ис­­следование было включено 80 пациентов. Критериями включения были: доказанная ИБС (положительные результаты нагрузочных тестов, либо признаки ИБС по результатам коронароангиографии или мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий, либо инфаркт миокарда ИМ или хирургическое/рентгенэндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях в анамнезе); желудочковые нарушения ритма, зарегистрированные по данным холтеровского мониторирования (ЖЭ в количестве 250 и более за сутки и/или неустойчивые пароксизмы ЖТ); постоянная антиаритмическая терапия в течение, по крайней мере, 1 мес до начала исследования (β-адреноблокаторы и/или амиодарон); информированное согласие пациента на участие в исследовании. Результаты. Все критерии антиаритмического эффекта (уменьшение числа ЖЭ на 75% и более, парных ЖЭ на 90% и более, полное устранение неустойчивых пароксизмов ЖТ через 3 мес терапии выявлены у 16% пациентов, а через 6 мес – у 46% пациентов. В контрольной группе отмечалось небольшое, но достоверное увеличение числа ЖЭ, парных ЖЭ, «пробежек» ЖТ. В результате через 6 мес наблюдения среднее SDNN у пациентов, принимавших омакор, статистически значимо превысило значение данного показателя в контрольной группе. Через полгода среднее значение TO было достоверно ниже, а среднее значение TS – выше, чем в группе контроля. На фоне терапии ω-3 ПНЖК через 6 мес выявлено достоверное повышение ω-3 индекса эритроцитов за счет увеличения доли как ЭПК
(в среднем на 78%), так и ДГК ( в среднем на 42%). Заключение. Прием препарата ω-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут в течение 6 мес у больных ИБС усиливает эффект стандартной антиаритмической терапии, уменьшая количество изолированных и парных ЖЭ, число пароксизмов неустойчивой ЖТ, улучшает показатели ТСР, ВРС, увеличивает ω-3 индекс эритроцитов. Необходимо учитывать длительный (более 3 мес) прием ω-3 ПНЖК при оценке mTWA для избежания ложноположительных заключений в стратификации риска ВСС.

Смертность при ишемической болезни сердца (ИБС) почти у 50% больных является следствием желудочковых тахиаритмий, возникающих на фоне электрической нестабильности миокарда [1]. Высокая частота аритмической смерти у пациентов, страдающих ИБС, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), делает крайне актуальной разработку профилактических мер.

Данные эпидемиологических и клинических исследований указывают, что ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) способны уменьшать риск внезапной сердечной смерти (ВСС). В крупных исследованиях DART (the Diet and Reinfarction Trial) и GISSI Prevenzione (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell`Infarto miocardico) показано, что применение ω-3 ПНЖК — эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) — у пациентов, перенесших ИМ, сопровождается снижением общей смертности на 20—29%, а риска ВСС — на 45% [2, 3]. Однако, несмотря на наличие достаточно обширной экспериментальной базы, подтверждающей антиаритмический эффект ω-3 ПНЖК [2, 4—18], точные механизмы действия этих веществ в профилактике ВСС у больных ИБС находятся в стадии изучения. Немногочисленны данные литературы, свидетельствующие о положительном влиянии ω-3 ПНЖК на показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) [8, 19], количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) за сутки [12, 20]. Не исследовано влияние данных веществ на новые предикторы ВСС— турбулентность ритма сердца (ТРС) и микровольтную альтернацию зубца Т (mTWA). В отечественной литературе отсутствуют данные о возможности влияния с помощью препаратов ω-3 ПНЖК на такой биомаркер сердечно-сосудистых осложнений — ССО (в том числе ВСС), как ω-3-индекс эритроцитов, представляющий собой сумму процентного содержания ЭПК и ДГК в мембране эритроцитов [21].

Цель исследования — оценить динамику неинвазивных электрофизиологических (желудочковые нарушения ритма сердца, показатели ВРС, ТРС, mTWA) и гуморальных (ω-3-индекс эритроцитов) предикторов ВСС на фоне терапии препаратом ω-3 ПНЖК (омакор) у пациентов с ИБС и желудочковыми аритмиями.

Материал и методы

В исследование были включены 80 пациентов. Критериями включения были: 1) доказанная ИБС (положительные результаты нагрузочных тестов, либо признаки ИБС по результатам коронарографии или мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий, либо ИМ или хирургическое/рентгенэндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях в анамнезе); 2) желудочковые нарушения ритма, зарегистрированные по данным холтеровского мониторирования — ХМ электрокардиограммы — ЭКГ (ЖЭ в количестве 250 и более за сутки и/или неустойчивые пароксизмы ЖТ); 3) постоянная антиаритмическая терапия в течение, по крайней мере, месяца до начала исследования (β-адреноблокаторы и/или амиодарон); 4) информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись сахарный диабет; прием препаратов, содержащих ω-3 ПНЖК, в течение 6 мес, предшествующих включению в исследование; острый коронарный синдром менее чем за месяц до включения в исследование; наличие постоянной формы фибрилляции или трепетания предсердий, имплантированного электрокардиостимулятора; сопутствующее онкологическое заболевание; тиреотоксикоз; анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л.

Пациенты были рандомизированы в основную (n=50) и контрольную (n=30) группы, сопоставимые по основным демографическим и клиническим характеристикам, не считая тенденции к меньшей частоте интервенционных вмешательств в анамнезе у больных контрольной группы (табл. 1). На момент включения в исследование пациенты основной и контрольной групп получали терапию в соответствии с международными рекомендациями по лечению ИБС и желудочковых нарушений ритма (см. табл. 1).

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов в основной и контрольной группах

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Всем участникам при включении в исследование, а также через 3 и 6 мес проводили полное клиническое обследование, которое помимо сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования включало ХМ ЭКГ с оценкой показателей ВРС — SDNN и pNN50 и показателей ТРС — TO (turbulence onset) и TS (turbulence slope); определением количества ЖЭ, пароксизмов устойчивой и неустойчивой ЖТ, а также mTWA по методике, описанной нами ранее [22]. Использовали модифицированный метод скользящей средней. Оценивали максимальное значение mTWA за сутки, mTWA при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 100 уд/мин, mTWA в 5 ч утра. Измерения проводили в двух холтеровских отведениях при факторах актуализации — ФА (количество усредняемых комплексов ЭКГ) 1/8 и 1/32. Анализ суточной записи ЭКГ проводили с помощью программного обеспечения Cardioday Getemed (General Electric Healthcare, США). Кроме того, исходно всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование...

Гавва Е.М., Царегородцев Д.А., Мамедов И.С., Сулимов В.А.