Влияние Актовегина на репарацию хронических ран различной этиологии

14.06.2015
913

(1) Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; (2) Городская клиническая больница № 81 ДЗ Москвы

Цель работы составила оценка эффектов препарата Актовегин в комплексном лечении хронических ран различной этиологии. Под наблюдением находились 118 пациентов, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии и хирургии гнойных осложнений сахарного диабета. Больные были разделены по этиологическому фактору на три группы, включавшие в себя патологические состояния, вызывающие формирование 90% длительно незаживающих раневых дефектов. Каждая из групп была разделена на пациентов получавших только традиционную терапию, и пациентов получавших помимо традиционной терапии Актовегин. Результаты исследования показали: по сравнению с больными которым была назначена только традиционная терапия, у пациентов получавших Актовегин, на 3-4 суток раньше уменьшались размеры хронических ран, на 2-3 суток раньше снижался болевой синдром,. Вышеперечисленное позволяет рекомендовать Актовегин для лечения хронических ран различной этиологии.

Актуальность проблемы

Хронические раны представляют собой серьезную проблему для мирового здравоохранения на протяжении многих лет. Многие российские и зарубежные авторы занимались ее изучением, принимая различные определения этого понятия и предлагая множество методов лечения при данной патологии [1, 3, 6, 9]. Несмотря на массу научных трудов по этой тематике и сотни предложенных инновационных методов лечения, проблема лечения хронических ран и сейчас остро стоит перед хирургами во всем мире [2–4, 11, 12]. Ежегодные затраты на лечение хронических ран достигают 9 млрд долл. США и требуют массу времени и усилий медицинского персонала для организации длительного адекватного наблюдения за этой категорией пациентов [5, 6, 8, 10, 12].

В 1996 г. Европейское общество репарации тканей на специальном заседании приняло определение: «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации». Отечественные авторы дополнили это определение и описывают хроническую рану как рану, репарация которой нарушена из-за неблагоприятных фоновых состояний. Понятие «хроническая рана» – очень широкое и включает также трофические язвы, хроническую анальную трещину и другие длительно не заживающие раневые дефекты. Причины, обусловливающие формирование хронических ран, также бывают весьма разнообразными. Хорошо изучены этиологические факторы, приводящие к развитию трофических язв. Они бывают венозными на фоне хронической лимфовенозной недостаточности, артериальными, при хронической ишемии нижних конечностей, на фоне диабетической полинейропатии, микро- и макроангиопатии, гипертоническими (синдром Марторелла), при системных заболеваниях (болезни крови, обмена веществ, коллагенозы, васкулиты), нейротрофическими, рубцово-трофическими; застойными (на фоне недостаточности кровообращения), пиогенными, специфическими и инфекционными, малигнизированными, при синдроме Лайелла, при врожденных пороках развития сосудистой системы, лучевыми, артифициальными [2, 3, 7]. Генез большинства хронических ран полиэтиологичен с вовлечением различных патогенетических механизмов, затрагивающих клеточный и тканевой метаболизм, микрососудистый эндотелий [7, 9, 11]. В связи с этим актуально применение терапевтических методик с использованием, в частности, фармакологических препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза. Препарат Актовегин, обладающий плейотропными эффектами, показал свой терапевтический потенциал в отношении пациентов с сахарным диабетом и хронической ишемией нижних конечностей, сопровождающейся язвенно-некротическими осложнениями [1, 3, 4, 7]. С учетом вышесказанного целью нашей работы стала оценка эффектов препарата Актовегин в комплексном лечении хронических ран различной этиологии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 118 пациентов в возрасте от 52 до 80 лет, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии и хирургии гнойных осложнений сахарного диабета ГКБ № 81. Все пациенты находились на лечении в связи с наличием хронических раневых дефектов. Больные были разделены по этиологическому фактору на три группы, включившие патологические состояния, вызывающие формирование 90% длительно незаживающих раневых дефектов. В 1-ю группу были включены 54 пациента, страдавших длительно незаживающими трофическими язвами нижних конечностей вследствие хронической венозной недостаточности. У всех пациентов при ультразвуковом дуплексном сканировании (УЗДС) вен нижних конечностей диагностирована несостоятельность клапанов подкожных вен и наличие длительно существующих (от 2 до 48 месяцев) незаживающих раневых дефектов в области нижней и средней третях голеней. Всем больным выполнено этиопатогенетическое лечение: после курса антибактериальной терапии с учетом микробного пейзажа и очистки раневых дефектов была проведена кроссэктомия в сочетании с операцией Линтона. В послеоперационном периоде больные были разделены по 27 пациентов на две группы – основную и контрольную, идентичные по полу, возрасту и тяжести сопутствующей патологии. Больным проведена медикаментозная терапия и местное лечение в полном объеме. Пациенты основной группы помимо традиционного лечения получали Актовегин внутривенно (1200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней) и местно в форме геля, мази или крема в зависимости от стадии раневого процесса:

  • в стадии экссудации использован Актовегин 20% в форме геля толстым слоем с последующим наложением компресса с Актовегином 5% в форме мази;
  • в стадии пролиферации использована повязка с Актовегином 5% в форме крема;
  • в стадии грануляции применена повязка с Актовегином 5% в форме геля.

После выписки больным назначен препарат Актовегин по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в сутки в течение 30 дней. В контрольной группе местное лечение осуществлено мазевыми повязками (Бетадин, метилурацил, Левосин).

Во 2-ю группу включены 36 пациентов с симптомами хронической артериальной ишемии нижних конечностей, а также длительно незаживающими раневыми дефектами на различных уровнях стоп на фоне облитерирующего атеросклероза и эндартериита. При УЗДС артерий нижних конечностей диагностированы окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента на различных уровнях. Всем больным по показаниям выполнена коррекция магистрального кровотока: бедренно-дистальные шунтирования аутовенной или синтетическими протезами, проведена консервативная гемореологическая (реополиглюкин, декстран и т.д.), антикоагулянтная (гепарин, Плавикс, Вессел Дуэ Ф), дезагрегантная (пентоксифилин, ацетилсалициловая кислота) терапия в полном объеме. В послеоперационном периоде пациенты были разделены по 18 человек на основную и контрольную группы, идентичные по полу, возрасту и тяжести сопутствующей патологии. Больные основной группы помимо стандартного лечения получали Актовегин внутривенно 1200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, а также местно в различной лекарственной форме в зависимости от стадии раневого процесса:

  • в стадии экссудации использован Актовегин 20% в форме геля толстым слоем с последующим наложением компресса с Актовегином 5% в форме мази;
  • в стадии пролиферации использована повязка с Актовегином 5% в форме крема;
  • в стадии грануляции применена повязка с Актовегином 5% в форме геля.

После выписки Актовегин назначался по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в сутки в течение 30 дней. В контрольной группе Актовегин не применялся, а местное лечение осуществлено раствором Бетадин, мазью Левомеколь, метилурациловой мазью.

В 3-ю группу включены 28 пациентов, длительное время страдавших сахарным диабетом 2 типа, с клиническими признаками полинейропатии и длительно существующими раневыми дефектами нижних конечностей, не связанными с хронической артериальной или венозной недостаточностью. У этих пациентов проведены коррекция углеводного обмена (инсулинотерапия), местное лечение в объеме некрэктомии (по показаниям), гемореологическая и нейротропная терапия (Октолипен, Берлитион), ультразвуковая кавитация ран в регенерационном режиме через день, перевязки с гелем Hydrosorb, раствором Бетадин. Эти больные также были разделены по 14 человек на основную и контрольную группы, идентичные по полу, возрасту и тяжести сопутствующей патологии.

В основной группе больные помимо общепринятого лечения получали препарат Актовегин внутривенно 1200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, а также местно в различной лекарственной форме в зависимости от стадии раневого процесса:

  • в стадии экссудации использован Актовегин 20% в форме геля толстым слоем с последующим наложением компресса с Актовегином 5% в форме мази;
  • в стадии пролиферации использована повязка с Актовегином 5% в форме крема;
  • в стадии грануляции применена повязка с Актовегином 5% в форме геля.

После выписки Актовегин назначался по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в сутки в течение 30 дней.

Во всех нозологических группах пациентов до и после курсов комплексной терапии произведен визуальный контроль ран по системе MEASURE [11], а также выполнены исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии. Датчик располагался в дне раневых дефектов. Помимо этого всем больным выполнено гистологическое исследование биоптатов из ран на протяжении всего срока стационарного лечения в динамике. Биоптаты фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине и,по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Изготовленные из парафиновых блоков гистологические срезы толщиной 4–5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Результаты и их обсуждение

У пациентов 1-й группы, проходивших лечение по поводу хронических ран, вызванных хронической венозной недостаточностью, уменьшение площади раневых дефектов (высчитывалась из линейных размеров ран) в основной группе отмечено на 4–5-е сутки, в контрольной группе – на 7–9-е послеоперационного периода.

В обеих группах на 3–4-е сутки послеоперационного периода уменьшалось количество экссудата с умеренного до скудного, причем качественно экссудат оценивался нами как серозный или серозно-геморрагический. Дно ран было представлено грануляционной тканью в обеих группах. В основной группе болевой синдром значительно уменьшился на 2–3-е сутки послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе его интенсивность уменьшилась лишь на 5–6-е сутки. Деструкции в ранах не наблюдалось в обеих группах. Эпителизация краев раны в основной группе наблюдалась на 3–4-е сутки, тогда как в контрольной группе – на 6–7-е. На момент выписки хронические раны полностью зажили у 10 (37%) пациентов основной группы и у 5 (18,5%) – контрольной. Через 3 недели после выписки раны зажили в основной группе у всех (100%) больных, в контрольной группе – у 15 (55,5%) пациентов.

У пациентов 2-й группы, получавших лечение по поводу хронических ран, обусловленных хронической артериальной недостаточностью, уменьшение площади раневых дефектов, отмечено в обеих группах, однако в основной группе оно происходило на 4–5-е сутки, а в контрольной группе – на 7–8-е сутки после операции. Количество экссудата уменьшалось со скудного до его отсутствия в обеих группах на 3–4-е сутки послеоперационного периода, качественно экссудат оценивался нами как серозно-геморрагический. Дно ран было представлено грануляционной тканью на 6–7-е сутки у 11 (61%) пациентов основной группы и 6 (33%) контрольной. У остальных пациентов раны полностью были покрыты твердым и сухим струпом. В основной группе болевой синдром значительно уменьшился на 3–4-е сутки послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе его интенсивность уменьшилась лишь на 6–7-е сутки. Деструкции в ранах не наблюдалось в обеих группах. Эпителизация краев раны в основной группе была отмечена на 4–6-е сутки и на 8–10-е сутки в контрольной группе. На момент выписки хронические раны полностью зажили у 7 (38,8%) пациентов основной группы и у 3 (16,6%) пациентов контрольной группы. В течение первых 3 недель после выписки раны зажили у 12 (66,6%) пациентов основной группы и у 8 (44,4%) пациентов контрольной группы.

У пациентов 3-й группы, проходивших лечение по поводу хронических ран, на фоне нейропатической формы синдрома диабетической стопы, уменьшение площади раневых дефектов в основной группе отмечено на 2–3-е сутки, в контрольной группе – на 4–5-е сутки после начала лечения. Количество экссудата уменьшалось с умеренного до скудного в основной группе на 1–2-е сутки, в контрольной группе – на 2–3-е сутки, причем качественно экссудат оценивался нами как серозно-геморрагический. Дно ран было представлено грануляционной тканью в обеих группах. В основной группе болевой синдром значительно уменьшился на 2–3-е сутки послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе его интенсивность уменьшилась лишь на 5–6-е сутки. Деструкции в ранах не наблюдалось в обеих группах. Эпителизация краев раны в основной группе наблюдалась на 3–4-е и на 5–6-е сутки в контрольной группе. На момент выписки хронические раны полностью зажили у 12 (85%) пациентов основной группы и у 8 (57%) пациентов контрольной группы. В течение первых 3 недель после выписки раны зажили у всех пациентов основной группы (100%) и у 12 (85,7%) пациентов контрольной группы.

Особое внимание уделено динамике заживления язвенного дефекта в обследуемых группах как одному из важнейших показателей эффективности терапии. Результаты исследования показали, что при сочетании применения Актовегина для наружного использования и внутривенных инфузий через месяц от начала лечения эпителизация язвенного дефекта наблюдалась более чем у половины (53%) пациентов, что статистически достоверно.

При применении Актовегина наружно в виде геля, крема и мази средние сроки очищения ран от гнойных и некротических масс появление грануляций были в среднем меньше по сравнению со сроками в контрольных группах на 3–4-е суток (табл. 1). Через месяц от начала терапии у 29 пациентов основной группы и у 16 контрольной наблюдали эпителизацию язвенного дефекта. У 9 больных основной группы наблюдались вялые грануляции с отложениями фибрина, в контрольной группе – у 20 больных (табл. 2).

Результаты исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии представлены в табл. 3.

При гистологическом анализе биоптатов из ран после срока стационарного лечения у всех пациентов, получавших Актовегин, по сравнению с пациентами контрольных групп отмечалась нормализация процессов пролиферации и дифференцировки грануляционной ткани (коллагенообразования и новообразования сосудов), менее выраженная лейкоцитарная инфильтрация, активные процессы эпидермизации участков поражения кожи (рост эпителиального пласта на границе с грануляционной тканью).

В качестве иллюстрации эффектов комплексной терапии приводим клинический пример.

Пациентка В. 67 лет с синдромом «диабетическая стопа», нейропатией 2-й степени по Wagner, трофической язвой подошвенной поверхности резецированной правой стопы на фоне натоптыша в течение трех месяцев (рис. 1). Больная лечилась амбулаторно в поликлинике, по назначению хирурга применялись перевязки с мазью левомеколь в течение одного месяца без эффекта. Пациентка была направлена в отделение гнойной хирургии и гнойных осложнений сахарного диабета в плановом порядке. При обследовании: клинико-биохимические показатели в пределах нормы, при УЗДС артерий нижних конечностей окклюзия дистальных отделов передней и задней большеберцовой артерий.

При поступлении больной была взята биопсия из раны (рис. 2), проведена нормализация углеводного обмена, назначены местное лечение: ультразвуковая кавитация в регенерационном режиме через день, повязки с гелем Hydrosorb. Наряду с традиционным лечением больной был назначен курс препарата Актовегин 1200 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 14 дней. На 6-е сутки после очищения раны использован гель Актовегин толстым слоем под повязку. На фоне лечения была отмечена положительная динамика: размеры раны уменьшились, исчезло перифокальное воспаление (рис. 3). При выписке у пациентки была проведена биопсия раны (рис. 4). После выписки больной было рекомендовано принимать амбулаторно Актовегин по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в сутки в течение 30 дней, а местно использовать Актовегин в форме геля. На 28-е сутки от начала лечения отмечена выраженная положительная динамика (рис. 5), а на 42-е сутки от начала лечения у больной сформировался соединительно-тканный рубец на месте трофической язвы резецированной правой стопы. Результат лечения расценен как удовлетворительный (рис. 6).

В заключение стоит отметить, что назначение препарата Актовегин оказалось не случайным и обусловлено его фармакологическими свойствами: выраженным метаболическим и эндотелиопротекторным действиями на уровне микрососудистого русла. Актовегин улучшает коллатеральный кровоток, трофическое обеспечение кислородом тканей при их хронической ишемии, а также при сосудистых и нейропатических осложнениях сахарного диабета [1–3, 7]. Полученные результаты позволили сделать нам следующие выводы и рекомендации:

В комплексном лечении хронических ран ведущая роль принадлежит патогенетическому лечению.

Для лечения хронических ран различной этиологии применение Актовегина в составе комплексной терапии достоверно позволяет увеличивать ее эффективность. При применении Актовегина на 3–4 суток раньше уменьшаются размеры хронических ран, на 2-3 суток раньше снижается болевой синдром по сравнению с больными контрольной группы.

Назначение Актовегина позволяет достоверно улучшать микроциркуляцию в хронической ране (средний показатель микроциркуляции в среднем выше на 0,2 пФ в группе пациентов, получавших Актовегин).

Мы рекомендуем включать препарат Актовегин в схему комплексного лечения больных с хроническими ранами различной этиологии по следующей схеме: внутривенно по 1200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней. Далее переход на таблетированную форму: по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в сутки в течение 30 дней.

Для местного лечения чистых хронических ран различной этиологии мы рекомендуем использовать Актовегин в форме геля 1 раз в сутки до полного заживления.

Список литературы

  1. Гусева С.Л., Макарова Н.Н., Трухова В.В., Хисматов Р.Р. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. РМЖ. 2008;16(29):2022–24.
  2. Зудин А.М., Учкин И.Г., Талов Н.А., Хмырова Е.В. Воздействие Актовегина на коллатеральную гемодинамику (по данным дуплексного сканирования) у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. РМЖ. 2011;32:2044–48.
  3. Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Цырульников А.А. Актовегин как компонент комплексной терапии осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. РМЖ. 2007;15(13):1–5.
  4. Гурьева И.В., Бегма И.В., Кузина И.В., Бегма А.Н., Светлова О.В. Патогенетическое лечение актовегином нейроишемического болевого синдрома нижних конечностей при сахарном диабете. РМЖ. 2009;10.
  5. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Диабетические макроангиопатии. Врач. 2002;5:3–5.
  6. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. М., 2001. 327 с.
  7. Кривихин В.Т., Лобаков А.И., Чернобай А.В., Елисеева М.Е., Кривихин Д.В. Оценка эффективности применения Актовегина у больных с синдромом диабетической стопы, анализ отдаленных результатов. Эффективная фармакотерапия. 2013;5(48):23–27.
  8. Оболенский В.Н., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Карев М.А. Трофические язвы нижних конечностей – обзор проблемы. РМЖ. 2009;17;25(364):1647–662.
  9. Токмакова А.Ю., Мыскина Н.А., Арбузова М.И. Физиология репарации тканей у больных с хроническими язвами нижних конечностей. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Сборник лекций для врачей / Под ред. М.Б. Анциферова. М., 2003. C. 75–94.
  10. Cronenwett J.L., Warner K.G., Zelenock G.B., Whitehouse W.M. Jr, Graham L.M., Lindenauer M., Stanley J.C. Intermittent claudication: current results of nonoperative management. Arch. Surg. 1984;119:430–36.
  11. De Palma R.G. Patterns of peripheral atherosclerosis: implications for treatment. In: Shepherd J.T., Morgan H.G., Packard C.J., Brownlie S.M., eds. Atherosclerosis: Developments, Complications and Treatment: Proceedings of the International Symposium, Gleneagles Hotel, Perthshire, Scotland, April 23–26, 1987. New York, Elsevier Science Publishing Co; 1987. P. 161–74.
  12. Keast D.H., Bowering K., Evans A.W., MacKean G., Burrows C., D’Souza L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Rep. Reg. 2004;12:1–17.

Об авторах / Для корреспонденции

М.Д. Дибиров – д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ
Р.У. Гаджимурадов – д.м.н., проф. кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, врач сердечно-сосудистый хирург ГКБ №81 ДЗ Москвы
О.Х. Халидов – д.м.н., проф. кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, зам. глав.врача по хирургии ГКБ №81 ДЗ Москвы
М.Р. Какубава – к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, врач-хирург отделения гнойной хирургии ГКБ №81 ДЗ Москвы
М.В. Полянский – ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, ГКБ №81 ДЗ Москвы

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь