Влияние Омакора на морфологическое состояние венозных шунтов у больных ишемической болезнью сердца при реваскуляризации миокарда

Увеличение количества операций коронарного шунтирования сопряжено с необходимостью активного внедрения методов, улучшающих ближайшие и отдаленные результаты этих вмешательств. В последние годы проведен целый ряд исследований, позволяющих рассматривать ?-3 полиненасыщенные жирные кислоты в качестве дополнительного средства для улучшения исходов оперативного лечения ишемической болезни сердца. В статье представлены результаты применения лекарственного препарата ?-3 полиненасыщенных жирных кислот омакора у больных ишемической болезнью сердца непосредственно перед хирургическим вмешательством. Установлено, что омакор в дозе 2 г/сутки в течение 14 дней перед операцией приводит к уменьшению гиперплазии интимы, снижению числа гладкомышечных клеток в медии, а также индекса пролиферации по данным иммуногистохимического анализа в участках большой подкожной вены, выделенных для коронарного анастамоза. Предполагается, что антипролиферативные эффекты омакора могут оказывать положительное влияние в отношении отдаленной жизнеспособности аутовенозных шунтов.

Распространение хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) приводит к росту числа больных, перенесших вмешательство на коронарных артериях [1]. Однако операция хирургической реваскуляризации не останавливает непрерывно прогрессирующее течение ИБС. Ввиду продолжающегося влияния факторов риска у больного сохраняется вероятность рецидивирования клиники ИБС по причине прогрессирования атеросклеротических изменений в нативных нешунтированных коронарных артериях и/или появления стенозирующих поражений в сформированных шунтах. Ограниченный ресурс жизнеспособности шунтов вследствие тромботической окклюзии, гиперпластического и атеросклеротического процессов приводит к рецидиву ишемии миокарда, стенокардии в зоне пораженного сосуда [1, 2].

Возобновление клиники ИБС после успешно проведенной операции в большинстве случаев ассоциируется в первую очередь с изменениями венозных шунтов (ВШ). В исследовании G.M. Fitzgibbon и соавт. на выборке 1388 пациентов продемонстрировано, что частота окклюзий ВШ составляет 19 % в течение первого года после операции и 25 % в течение первых 5 лет. При 15-летнем наблюдении 50 % ВШ оказались окклюзированными, а более половины от исследованных шунтов имели значимые стенозы вследствие развития атеросклеротического процесса в теле шунта [3]. Характерная динамика патологических процессов в ВШ после операции послужила основой для формулирования понятия “болезни венозного шунта”. Согласно современным представлениям, данная патология включает три взаимосвязанных последовательных процесса: тромбоз, гиперплазию интимы шунта (“артериализацию”) и атеросклеротическое поражение шунта [4]. Указанные стадии имеют очерченные временные рамки и представляют собой последовательную эволюцию изменений в ВШ после выполнения операции.

Процесс гиперплазии интимы, который можно охарактеризовать как накопление гладкомышечных клеток (ГМК) и экстрацеллюлярного матрикса в интиме сосуда, является ведущим в патогенезе болезни ВШ в сроки от месяца до года. В морфологических исследованиях отмечено, что при помещении вены в артериальную циркуляцию в течение первых 4– недель происходит достоверное увеличение толщины слоя ГМК и относительное сужение просвета сосуда до 25 % [4, 5]. Однако сам по себе процесс гиперплазии интимы не вызывает гемодинамически значимых сужений просвета сосуда, в настоящее время он рассматривается как предвестник атеросклеротического поражения шунта. Отмечено морфологическое сходство между процессами гиперплазии интимы после баллонной ангиопластики артерии и в ВШ после операции. Ключевыми элементами данного патологического процесса являются пролиферация и миграция в интиму ГМК под воздействием ростовых факторов и цитокинов, высвобождающихся из агрегированных тромбоцитов, эндотелиальных клеток и макрофагов [4, 6]. Процесс дальнейшего синтеза и накопления экстрацеллюлярного матрикса приводит к фиброзу интимы сосуда и снижению в ней количества клеток. Дополнительным стимулом к пролиферации ГМК и интимальному фиброзу является увеличение напряжения стенки ВШ под воздействием высоких цифр артериального давления. Установлено достоверное увеличение числа рецепторов к фактору роста фибробластов в интиме вены после ее использования в качестве шунтирующего материала.

Одним из многообещающих направлений в лечении ИБС является применение ω-3 полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК). В начале 1980-х гг. J. Dyerberg и H. Bang выявили взаимосвязь низкого уровня сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Гренландии с потреблением большого количества морепродуктов с высоким содержанием ω-3 ПНЖК. Было установлено, что в плазме крови жителей Гренландии регистрировалась по сравнению с датчанами более высокая концентрация эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) кислот при низком содержании линолевой и арахидоновой [7]. В настоящее время уже в двух крупных исследованиях (GISSI-Prevenzione и GISSI-HF) продемонстрировано благоприятное влияние этиловых эфиров ω-3 ПНЖК в отношении прогноза больных ИБС после инфаркта миокарда и у пациентов с сердечной недостаточностью [8]. В 2005...

Панов А.В., Митрофанова Л.Б., Козулин В.Ю., Усова Е.А., Алугишвили М.З., Тян Н.А.