Влияние β-адреноблокаторов на ремоделирование миокарда и адгезивную функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий

Цель исследования состояла в определении влияния ? адреноблокаторов на ремоделирование миокарда и адгезивную функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и фибрилляцией предсердий (ФП). В исследование были включены 77 больных с ХСН II—III функционального класса (ФК) и ФП ишемического генеза, рандомизированных в 2 группы. В 1 ю группу включены 40 больных, которые в течение 24 нед принимали карведилол на фоне базисной терапии, во 2 ю — 37 больных, получавших метопролола тартрат. В работе использованы клинико инструментальные (эхокардиография, тест с 6 минутной ходьбой), иммуноферментные (растворимые молекулы межклеточной адгезии [sVCAM 1, sЕ селектин]) методы исследования. Применение обоих ? адреноблокаторов улучшало клиническое состояние и физическую работоспособность пациентов с ХСН и ФП. Карведилол более значимо, чем метопролола тартрат, предупреждал ремоделирование миокарда, ингибировал экспрессию молекул межклеточной адгезии. Под воздействием карведилола снизились уровни sЕ селектина и sVCAM 1. Показано, что карведилол при длительной терапии ХСН с ФП оказывает существенное влияние на адгезивную функцию эндотелия и улучшает гемодинамику.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается самым тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС), снижающим качество жизни и обусловливающим высокую смертность больных [1—2]. Распространенность ХСН в США составляет 2,2%, в европейской популяции достигает 2%, а в России — 6% и значительно возрастает с увеличением возраста [3—5]. В развитии ХСН важная роль принадлежит гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем [6]. Адренергическая стимуляция вместе с постоянной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вызывает тахикардию и периферическую вазоконстрикцию, ведет к прогрессирующему ремоделированию миокарда, способствует апоптозу [7—8].

В последние годы в дополнение к гемодинамической и нейрогуморальной концепциям развития ХСН широкое развитие получили теория дисфункции эндотелия [9], характеризующейся дисбалансом сосудосуживающих и сосудорасширяющих веществ, повышенной экспрессией молекул межклеточной адгезии [10—11]. При развитии ХСН дисфункция эндотелия приводит к избыточной вазоконстрикции, повышению постнагрузки, гипоперфузии периферических органов, снижению переносимости физической нагрузки [12]. Нарушение функции эндотелия прямо коррелирует с увеличением экспрессии молекул адгезии VCAM-1 и E-селектина, обеспечивающих клеточный контакт, адгезию клеток на эндотелии [13—14].

Значительно отягощает течение ХСН присоединение постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП). Она является одним из наиболее тяжелых и распространенных нарушений ритма сердца, встречается у 0,4% популяции [15—16]. ФП ведет к изменениям геометрии внутрисердечных структур, т.е. к развитию ремоделирования миокарда, изменяет процессы расслабления стенок желудочков (нарушение диастолической функции сердца). При постоянных формах ФП нарушается систолическая функция миокарда, сопровождающаяся снижением сократительной способности левого желудочка (ЛЖ) [15]. Важными аспектами проблемы ХСН и ФП являются поиск и разработка новых подходов к лечению с использованием средств, влияющих на процессы ремоделирования миокарда и адгезивную функцию эндотелия.

Многочисленные эффекты β-адреноблокаторов стали основанием для их широкого использования при ИБС и ХСН. Способность при длительном применении карведилола уменьшать смертность у больных с тяжелой ХСН доказана в проспективных рандомизированных исследованиях (COPERNICUS, CAPRICORN) [17, 18]. В исследовании MERIT-HF продемонстрировано снижение риска смерти у больных ХСН на фоне терапии метопрололом CR/XL [19]. Сравнительное исследование карведилола и метопролола тартрата (COMET) показало превосходство всесторонней β-блокады с использованием карведилола над изолированной β1-блокадой у больных ХСН [20]. Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о благоприятном влиянии β-адреноблокаторов карведилола и метопролола на течение и прогноз ХСН, однако механизмы их позитивного действия раскрыты недостаточно, не определены их эндотелийпротективные и гемодинамические эффекты. Целью исследования явилась оценка влияния карведилола и метопролола тартрата на ремоделирование левого предсердия (ЛП) и ЛЖ, адгезивную функцию эндотелия у больных ИБС с ХСН и ФП.

Материалы и методы

В исследование включены 77 больных ИБС со стабильным течением ХСН II—III функционального класса (ФК) и постоянной формой ФП c длительностью заболевания 6,55±3,75 года. Возраст больных составлял от 45 до 70 лет (средний возраст 59,6±2,4 года), среди них 70 мужчин и 7 женщин. Критерии включения: фракция выброса (ФВ) ЛЖ<45%; стабильное состояние больного в течение ≥2 нед на фоне базисной терапии ХСН; письменное информированное согласие. Критериями исключения являлись первичные поражения клапанов сердца; инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или коронарная реваскуляризация менее чем за 3 мес до исследования; мозговой инсульт; неконтролируемая артериальная гипертония; сахарный диабет; тяжелые заболевания легких, печени, почек; стандартные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов.

Больные с ХСН были рандомизированы методом конвертов на 2 группы. В 1-ю группу вошли 40 пациентов (36 мужчин и 4 женщины), получавшие карведилол (акридилол, Акрихин), во 2-ю — 37 больных (34 мужчин и 3 женщины), принимавших метопролола тартрат (эгилок, Эгис, Венгрия). Группы были сопоставимы по возрасту, этиологии, продолжительности и ФК ХСН, ФВ ЛЖ и базисной терапии (табл. 1). Базисная терапия включала ингиби...

Закирова А.Н., Абдюкова Э.Р.