Влияние ангиопластики на клиническое течение заболевания, перфузию и сократительную способность миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается широко распространенным и прогностически неблагоприятным осложнением различных сердечно-сосудистых заболеваний. У большинства больных ХСН имеется атеросклероз коронарных артерий. Основным методом лечения является эндоваскулярная реваскуляризация, которая в последнее время имеет широкое распространение, а это обусловливает необходимость оценки результатов проводимого лечения. В связи с этим в данной работе мы провели детальный анализ влияния транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием на клинико-функциональный статус, характер изменений перфузии и сократительной способности миокарда левого желудочка, выделили факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на восстановление перфузии миокарда после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием у больных с ХСН ишемической этиологии.

Успешно выполненное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием приводит к восстановлению кровотока в ишемизированных участках миокарда, увеличению зоны жизнеспособного миокарда, препятствует развитию дилатации и дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [1—3]. Поэтому при лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической этиологии помимо медикаментозного воздействия на процессы ремоделирования сердца, улучшения сократительной способности, важным является эффективное восстановление коронарного кровотока. В связи с этим большие надежды в коррекции нарушений при ХСН ишемической этиологии связывают с применением немедикаментозных методов лечения, таких как эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация миокарда.

Цель работы — изучить влияние ЧКВ со стентированием на клиническое течение заболевания, перфузию и сократительную способность миокарда у пациентов с ХСН ишемической этиологии.

Материал и методы

В исследование был включен 71 пациент с ХСН II—III функционального класса (ФК) по классификации NYHA ишемической этиологии. Среди обследованных было 64 мужчины и 7 женщин, средний возраст которых составил 58,6±8,8 года, продолжительность заболевания ХСН — 1,5±1,8 года и ишемической болезнью сердца (ИБС) — 7,6±6,6 года.

В исследование включали больных моложе 80 лет с клиническими проявлениями стенокардии напряжения II—III ФК и наличием ХСН II—III ФК по классификации NYHA со сниженной (<40%) и сохраненной (>45%) фракцией выброса (ФВ) ЛЖ по данным двухмерной эхокардиографии; с различной степенью и распространенностью атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронарографии (КГ), с успешно выполненной ангиопластикой.

Критериями исключения были инфаркт миокарда (ИМ) менее чем за 6 мес до процедуры ЧКВ; нестабильная стенокардия; постоянная форма мерцательной аритмии; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (артериальное давление более 180/100 мм рт.ст.); ХСН неишемической этиологии; наличие сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на течение основного заболевания и результаты исследования.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я — больные со сниженной ФВ ЛЖ <40%, 2-я — с сохраненной ФВ ЛЖ >45% (табл. 1).

Всем больным выполнено ЧКВ со стентированием коронарных артерий. Стандартная лекарственная терапия проводилась согласно российским и международным рекомендациям по лечению ИБС и ХСН [4, 5] и не менялась в течение всего периода наблюдения (12 мес).

Клинико-функциональный статус оценивали при помощи следующих методик: шкала оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева, Миннесотский опросник качества жизни при сердечной недостаточности (MLHFQ), динамика ФК ХСН и ИБС, тест с 6-минутной ходьбой.

Для оценки влияния ангиографически успешного ЧКВ на перфузию и сократительную способность сердца был выбран метод синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (С-ОЭКТ) миокарда, поскольку он позволяет при однократном введении радиофармпрепарата (РФП) одновременно оценивать перфузию и сократительную функцию ЛЖ, выявлять нарушения кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции, диагностировать преходящую ишемию миокарда [6], обусловленную коронарным атеросклерозом, дифференцировать участки жизнеспособного и необратимо поврежденного миокарда и объективно оценивать влияние эндоваскулярной реваскуляризации на перфузию и функцию сердца [7].

Исследование проводили по стандартной методике на двухдетекторной гамма-камере SkyLight по протоколу, согласно которому в первый день проводили исследование в покое через 60—90 мин после внутривенного введения 370—555 МБк 99mТс-МИБИ, во второй — с нагрузочной пробой через 45—60 мин после введения РФП такой же активности. При нагрузочной С-ОЭКТ миокарда РФП вводили при достижении критериев прекращения нагрузки во время велоэргометрической пробы и через 5 мин после сублингвального применения нитроглицерина. Обработку изображений осуществляли по 17-сегментарной модели ЛЖ с применением программ «AutoSPECT+» и «AutoQUANT», QPS и 5-балльной шкалы, с помощью которых определяли локализацию, количественно оценивали распространенность и объем дефекта перфузии по стенкам, сегментам ЛЖ и бассейнам коронарных артерий: передней нисходящей, огибающей, правой коронарной артерии. Дополнительно с помощью программы QGS и 6-балльной шкалы определяли ФВ ЛЖ, оценивали региональное движение ЛЖ по стенкам, сегментам миокарда ЛЖ и бассейнам основных коронарных артерий.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 7.0 и Statistica 6.0 (StatSoft). Выборочные параметры представлены в таблицах в виде M±σ или Me (lq; uq), где М — среднее, σ — стандартное отклонение, Me — медиана, lq; uq — нижний и верхний квартили. Критичес...

40%,>40%)>

Шашкова Н.В., Терещенко С.Н., Самойленко Л.Е.