Влияние антигипертензивных препаратов на регрессию гипертрофии левого желудочка

В статье отражена ведущая роль комбинированного лечения блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антагонистами кальция дигидропиридинового ряда в снижении массы миокарда левого желудочка (ЛЖ). Показаны преимущества фиксированных комбинаций в лечении больных артериальной гипертонией (АГ), в том числе при гипертрофии ЛЖ. Продемонстрированы преимущества низкого риска развития побочных эффектов и высокой приверженности больных лечению при использовании антагонистов рецепторов к ангиотензину II по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов при АГ.

C первых этапов изучения влияния антигипертензивных препаратов на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) оценивался эффект не только монотерапии, но и комбинированного лечения. Логично было предполагать, что комбинированная терапия обеспечит бóльшую регрессию ГЛЖ, чем монотерапия, за счет более выраженного снижения артериального давления (АД), динамика которого определяет изменение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ).

Вклад комбинированной антигипертензивной терапии в регрессию ГЛЖ

Доказательства большего снижения АД на фоне комбинированного антигипертензивного лечения представлены в многочисленных исследованиях. Так, в одном из по­­следних мета-анализов, в который было включено 42 исследования (больных артериальной гипертонией — АГ), выявлено, что комбинация любых двух препаратов из 4 классов антигипертензивных средств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ, β-адреноблокаторы, тиазидные диуретики, антагонисты кальция) обеспечивает примерно в 5 раз большее снижение АД, чем удвоение дозы одного препарата [1].

При оценке влияния монотерапии антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА) и в комбинации данной группы препаратов с другими антигипертензивными средствами в работе B.K. Hong и соавт., например продемонстрировано, что использование амлодипина в дозе 5 мг и лозартана в дозе 100 мг в фиксированной комбинации приводило к достоверно большему снижению как систолического, так и диастолического АД, чем монотерапия лозартаном в дозе 100 мг, при более высокой частоте достижения целевого уровня АД в течение 8 нед лечения [2]. В исследовании C.G. Park и соавт. также выявлено, что комбинация лозартана и амлодипина в любых вариантах дозирования (50/5 мг, 100/5, 50/10, 100/10 мг) более эффективно снижает АД в течение 8 нед лечения по сравнению с монотерапией амлодипином или лозартаном в любом диапазоне доз [3].

Cвязь уменьшения ММЛЖ с динамикой снижения АД у больных АГ представлена в ряде исследований.

Так, в работе M. Lombardo и соавт. было определено, что монотерапия каптоприлом и в комбинации его с хлорталидоном обеспечивала регрессию ГЛЖ в зависимости от степени снижения систолического АД [4]. В работе D. Wetzchewald и соавт. сравнивалось влияние фелодипина и метопролола, а также их комбинации на регрессию ГЛЖ при длительной терапии в течение 9 мес [5]. Авторы делают вывод о том, что степень снижения ММЛЖ и уменьшение толщины его стенок зависит не столько от класса препаратов и их комбинаций, сколько от динамики снижения АД. В дальнейшем это мнение поддерживали ряд исследователей [6, 7].

В мета-анализе J.M. Cruickshank и соавт., в который было включено 104 сравнительных исследования по влиянию комбинированной антигипертензивной терапии, а также монотерапии ингибиторами АПФ, β-адреноблокаторами и антагонистами кальция преимущественно дигидропиридинового ряда на регрессию электрокардиографических и эхокардиографических критериев ГЛЖ, получены противоположные данные: регрессия ГЛЖ зависит не только от степени снижения АД, но и от класса препаратов и их комбинаций [8]. Комбинация антигипертензивных препаратов и монотерапия ингибиторами АПФ были более эффективны, чем β-адреноблокаторы и антагонисты кальция в коррекции ГЛЖ независимо от длительности лечения и степени снижения АД.

В экспериментальной работе M.S. Zhou и соавт. выявлено, что комбинация ингибитора АПФ с амлодипином или гидрохлоротиазидом по сравнению с монотерапией любым из исследуемых препаратов более эффективна не только в снижении АД, но и в профилактике прогрессирования органных нарушений, в том числе ГЛЖ [9].

Преимущество комбинированного антигипертензивного лечения ингибиторами АПФ и индапамидом над монотерапией атенололом представлено в исследовании REASON [10, 11]. В рандомизированное двойное слепое клиническое исследование были включены 214 больных АГ.

Длительность терапии составила 12 мес. Динамика ММЛЖ на фоне лечения достоверно различалась между группами (-13,6 г против -4,3 г; р=0,027). Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) снижался в большей степени в группе комбинированной терапии (p=0,031).

Учитывая высокий рейтинг монотерапии ингибиторами АПФ и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в регрессии ГЛЖ у больных АГ, J.M. Neutel и соавт. оценили в своей работе влияние комбинированной терапии ингибиторами АПФ и амлодипином в сравнении с монотерапией каждым их этих препаратов на сосудистое ремоделирование и регрессию ГЛЖ [12]. Результаты показали, что комбинированное лечение блокатором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и антагонистом кальция снижает ММЛЖ в большей степени, чем монотерапия амлодипином.

Наибольший интерес вызывают исследования, в которых сравниваются различные режимы комбинированной антигипертензивной терапии в регрессии ГЛЖ. Так, в исследовании PRESERVE проведено сравнение эффективности эналаприла и нифедипина GITS в комбинации с гидрохлоротиазидом или атенололом в плане снижения ММЛЖ в течение 12 мес лечения [13]. Комбинированная терапия, основанная на антагонистах кальция диг...

Козиолова Н.А., Шатунова И.М.