Влияние длительной антиаритмической терапии на прогрессирование фибрилляции предсердий от пароксизмальной к постоянной форме

Аннотация. В последние годы было доказано, что существует определенная закономерность при многолетнем течении фибрилляции предсердий (ФП): от бессимптомных, коротких эпизодов аритмии, до устойчивой постоянной формы заболевания, которая создает предпосылки к прогрессированию хронической сердечной недостаточности и значительно ухудшает прогноз пациентов. Продолжительность существования пароксизмальной или персистирующей формы ФП у разных пациентов может варьировать в большом диапазоне – от нескольких месяцев до десятилетий – и взаимосвязана с тяжестью основного заболевания. Пароксизмальная ФП сохраняется в течение многих лет только у небольшой части пациентов. Замедление прогрессирования ФП от пароксизмальной к постоянной форме позволяет улучшить прогноз пациентов, поэтому оценка факторов риска прогрессирования аритмии и назначение правильной тактики ведения пациентов являются актуальными задачами современной кардиологии.

ВВЕДЕНИЕ

Современная классификация фибрилляции предсердий (ФП) включает 5 форм аритмии – впервые диагностированную, пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую и постоянную форму [1]. Возникновение этой аритмии значительно ухудшает качество жизни пациентов и прогноз. Длительное персистирование ФП приводит не только к выраженным изменениям электрофизиологических свойств предсердий, но и способствует аритмогенному ремоделированию сердца.

Независимо от продолжительности аритмии любой эпизод ФП, зарегистрированный впервые на электрокардиограмме (ЭКГ), относят к впервые выявленной ФП. При пароксизмальной форме ФП приступ аритмии прекращается самопроизвольно или дополнительным вмешательством в течение 7 сут от начала эпизода. Персистирующая форма ФП длится более 7 дней и не прекращается самостоятельно; в этом случае для восстановления синусового ритма всегда используют медикаментозную или электрическую кардиоверсию. О длительно персистирующей форме ФП говорят только в том случае, когда длительность аритмии составляет более одного года и пациенту рекомендована стратегия контроля синусового ритма. Постоянную форму ФП диагностируют, когда пациентом и врачом совместно принято согласованное решение не осуществлять попыток восстановления/удержания синусового ритма, когда попытки восстановления и удержания синусового ритма оказались безуспешными, а аритмия сохраняется длительное время [1]. С течением времени ФП может переходить из пароксизмальной в персистирующую или постоянную формы [2].

В последние годы доказано, что существует определенная закономерность в многолетнем течении ФП – от бессимптомных, коротких эпизодов аритмии, до устойчивой постоянной формы ФП, которая создает предпосылки к прогрессированию ХСН и значительно ухудшает прогноз пациентов [3]. Продолжительность существования пароксизмальной или персистирующей формы ФП у разных больных может варьировать в большом диапазоне – от нескольких месяцев до десятилетий – и взаимосвязана с тяжестью основного заболевания. Пароксизмальная ФП сохраняется в течение нескольких десятилетий лишь у небольшой части пациентов. По данным ряда исследований, частота перехода ФП из персистирующей в постоянную форму составляет от 20 до 30% в течение 1–3 лет наблюдений [4].

Более 30% больных с ФП имеют бессимптомное течение заболевания и могут не знать о нем [5]. Бессимптомные пароксизмы ФП могут возникать при пароксизмальной или персистирующей форме аритмии, что определяет необходимость назначения антикоагулянтной терапии для профилактики тромбоэмболических осложнений.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эволюция течения ФП была продемонстрирована в работе Veasey R.A. et al. по данным имплантированных устройств записи ЭКГ для удаленной передачи данных [6]. В исследование было включено 356 пациентов с ФП, средний возраст которых составил 79,5±8,9 лет, а продолжительность наблюдения – 7,2±3,1 лет. На момент включения в исследование у 314 (88,2%) пациентов была диагностирована пароксизмальная форма ФП, 42 (11,8%) больных имели персистирующую ее форму. Через несколько лет наблюдения пароксизмальная форма ФП была диагностирована у 192 (53,9%), персистирующая – у 77 (21,6%), длительно персистирующая и перманентная – у 87 (24,4%) пациентов. Независимыми предикторами прогрессирования пароксизмальной формы ФП в персистирующую были мужской пол, увеличение размеров левого предсердия и высокая частота желудочковых сокращений (ЧЖС). Авторы сделали вывод, что при многолетнем наблюдении у подавляющего большинства пациентов пароксизмальная форма ФП переходила в персистирующую [6].

В работе Im S.I. et al. изучались факторы прогрессии ФП из пароксизмальной в персистирующую форму. В исследование вошли 434 больных с пароксизмальной формой ФП (средний возраст 71,7±10,7 лет, 60% мужчин). У 168 (38,7%) пациентов через 72,7±58,3 мес наблюдения была диагностирована прогрессия аритмии из пароксизмальной в персистирующую или перманентную форму. Среднее значение прогрессии достигало 10,7% в год. По мнению исследователей, независимыми факторами прогрессии ФП выступают индекс массы тела, пожилой возраст, наличие предсердной аритмии на протяжении всего периода наблюдения, величина фракции выброса левого желудочка, гипертрофия левого желудочка и выраженная митральная регургитация [7].

Проект RecordAF можно считать одним из наиболее масштабных исследований по изучению эволюции естественного течения ФП [4]. На протяжении 12 мес проводилось наблюдение 2137 больных с впервые выявленной ФП. Прогрессирование

А.И. Тарзиманова