Влияние фармакогенетических параметров на клинические варианты токсичности метотрексата при остром лимфобластном лейкозе у детей

Обоснование. Несмотря на значимые доказательства клинической эффективности современных протоколов лечения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей, высокие дозы метотрексата как основного терапевтического агента демонстрируют значительную межиндивидуальную вариабельность лекарственной токсичности и исходов заболевания, обусловленных полиморфизмами генов-транспортеров лекарственных средств, и генов, ответственных за метаболизм цитостатиков, что делает фармакогенетические исследования весьма актуальными.
Цель исследования: оценить связь фармакогенетических показателей с основными видами токсичности метотрексата при лечении ОЛЛ у детей.
Методы. В исследование включены 67 детей с диагнозом ОЛЛ, получавших терапию по протоколам ALL IC-BFM 2002/2009 c использованием высокодозного метотрексата. Для оценки нежелательных реакций применялись лабораторные методы с использованием шкал токсичности NCI (CTCAE v5.0, 2018). Для исследования полиморфизмов генов ABCB1 и SLCO1B1 использован метод ПЦР в режиме реального времени. Материал исследования – периферическая кровь. Забор материала производился однократно независимо от сроков терапии метотрексатом. Для статистической обработки результатов использовалась программа SPSS Statistics 21.0. Анализ ассоциаций выполнен с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера. Критерии отбора SNPs были следующими: частота минорных аллелей >5%, гены, соответствовавшие равновесию Харди–Вайнберга (HWE), и наконец уровень доказательности ранее опубликованных исследований.
Результаты. Развитие инфекционных осложнений в постцитостатическом периоде на фоне миелотоксического агранулоцитоза значимо ассоциировано с полимофизмами генов ABCB1 rs1128503 и SLCO1B1 T521C rs4149056, что коррелирует с данными мировой научной литературы.
Заключение. Определение полиморфизмов генов, обеспечивающих транспорт и метаболизм цитостатиков, т.е. фармакогенетические аспекты токсичности являются многообещающим и динамично развивающимся направлением клинической онкологии.

Введение

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – один из наиболее распространенных гемобластозов, на долю которого приходится около 30% онкологических заболеваний у детей во всем мире [1]. Несмотря на значительные успехи в лечении этого заболевания, излечения достигают 94% пациентов, 75% испытывают побочные эффекты, связанные с терапией, и 1–3% имеют летальные осложнения [2, 3]. Исследователи отмечают значительную межиндивидуальную вариабельность лекарственной токсичности и исходов заболевания, что определяет роль фармакогенетики в выявлении генетических полиморфизмов в генахкандидатах (SNP) для оптимизации лечения ОЛЛ [4].

Метотрексат (MTX) – один из основных компонентов стандартизированных протоколов лечения ОЛЛ у детей ALL IC-BFM 2002/2009. В фазе консолидации ремиссии пациенты получают высокую дозу MTX (2000 или 5000 мг/м2), и после каждого введения оценивается его фармакокинетика [5]. Высокая концентрация MTX в плазме связана с токсичностью данной терапии. Ожидается, что улучшение исходов заболевания и снижение неблагоприятных эффектов и токсичности будут достигнуты путем поиска способа калибровки дозы MTX.

Результаты исследований, данные систематических обзоров [6–10] и мета-анализа [4] свидетельствуют о связи единственного гена SLCO1B1, влияющего на фармакокинетику MTX, полиморфизмы которого выявили геномные ассоциативные исследования (GWAS), что несколько удивительно, поскольку он экспрессируется исключительно в печени, а большая часть MTX выводится через почки [7]. Несмотря на это, энтерогепатическая циркуляция МТХ играет существенную роль в элиминации МТХ и реализации его токсических эффектов. Субстратами транспортера SLCO1B1 (OATP1B1) являются эндогенные молекулы, такие как билирубин и эстрогены, а также лекарственные препараты, в частности статины и MTX. SNP, наиболее часто тестируемый на ассоциацию с фармакокинетическими показателями MTX, является rs4149056, который кодирует переход T521C, понижающий экспрессию белка-транспортера на поверхности клетки и вызывающий значительное снижение доставки MTX in vitro [23]. Этот вариант был связан со снижением клиренса MTX во многих опубликованных исследованиях [13–23]. Долгосрочные результаты лечения ОЛЛ были хуже у пациентов с генотипом SLCO1B1 rs4149056 CC, чем у пациентов с TT или TC (5-летняя бессобытийная выживаемость [БСВ] 33,3±19,2% против 90,5±1,7%; р<0,001). Регрессионный анализ Кокса выявил ассоциации минимальной остаточной болезни (MRD) на 33-й день (отношение рисков [ОР]=3,458; p=0,002), MRD на 78-й день (ОР=6,330; p=0,001), SLCO1B1 rs4149056 (ОР=12,242; p<0,001) и SCL19A1 rs2838958 (ОР=2,324; p=0,019) с БСВ. Это показывает, что полиморфизмы в генах, кодирующих транспортеры MTX, существенно влияют на кинетику и ответ на терапию высокодозным MTX при детском ОЛЛ.

ATФ-связывающая кассета подсемейства B, член 1 (ген ABCB1), кодирует АТФ-зависимый насос для выведения лекарств, также называемый геном множественной лекарственной устойчивости, экспрессируется в клетках печени, почках и желудочно-кишечном тракте [6]. Ассоциация полиморфизмов в этом гене с фармакокинетикой МТХ изучена в 5 рандомизированных проспективных клинических исследованиях. Наиболее часто изучаемым SNP был rs1045642, в 4 исследованиях выявлено снижение клиренса MTX, связанное с аллелем rs1045642 [7–10], генотипы ABCB1 rs1045642 CT и TT имели статистически значимую корреляцию с БСВ (р<0,05) [7], а в другом исследовании не было обнаружено ассоциации SNP с БСВ [11]. Кроме того, была выявлена статистически значимая ассоциация между нейтро...

Гурьева О.Д., Савельева М.И., Валиев Т.Т.