Влияние фиксированной комбинации амлодипин/лизиноприл на выраженность гипертрофии и показатели жесткости миокарда у пациентов с гипертонической болезнью

Цель исследования. Оценить влияние 12-недельной терапии с применением фиксированной комбинации (ФК) амлодипин/лизиноприл на индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), показатели жесткости миокарда левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП). Материал и методы. На первом этапе обследованы 44 практически здоровых человека (21 мужчина, 23 женщины, средний возраст 51,5±1,0 года) и 60 нелеченных пациентов (31 мужчина, 29 женщин, средний возраст 53,6±0,8 года) с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии 1—2-й степени, средний возраст 54,6±1,1 года. Жесткость миокарда, ИММЛЖ определяли по данным трансторакальной эхокардиографии. По технологии Speckle Tracking рассчитывали глобальный пиковый продольный систолический 2D-стрейн (ГПС) ЛЖ. Всем обследуемым проводили суточное мониторирование артериального давления (АД) и обычное измерение АД по методу Короткова. На втором этапе была сформирована подгруппа из 30 нелеченных пациентов (16 мужчин, 14 женщин; средний возраст 52,7±1,11 года). Они получали ФК амлодипин/лизиноприл в стартовой дозе 5 мг/10 мг с титрованием доз через каждые 14 дней до достижения целевого АД ниже 140/90 мм рт.ст. и последующим продолжением терапии в подобранном сочетании доз в течение 12 нед, после чего все исследования повторяли. Результаты. ГПС ЛЖ был достоверно (p<0,001) выше в контрольной группе (–19,91±0,41%) по сравнению с группой больных ГБ (–17,08±0,38%). В группе пациентов с ГБ индекс жесткости ЛП (0,20±0,01) был достоверно выше, чем в контроле (0,16±0,01; p<0,01). Достоверных различий одномерного стрейна ЛП в режиме допплеровской визуализации тканей, конечной систолической эластичности ЛЖ, индекса растяжимости ЛП в группе пациентов с ГБ и в контрольной группе получено не было. На фоне терапии с использованием ФК амлодипин/лизиноприл АД достоверно снизилось; систолическое АД (САД) со 154,4±2,7 до 130,6±1,2 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) — с 96,5±1,3 до 83,0±0,5 мм рт.ст. (p<0,001). Все 30 пациентов достигли целевого уровня АД. На фоне терапии достоверно возросли по абсолютным значениям ГПС ЛЖ с –17,10±0,57 до –18,29±0,35% (р<0,01); индекс растяжимости ЛП с 1,47±0,08 до 1,68±0,08 (p<0,001), коэффициент диастолической эластичности ЛЖ (9,25±0,99)×10–2 до (10,88±1,08)×10–2 (p<0,05), достоверно (p<0,001) уменьшились ИММЛЖ со 129,4±4,5 до 111,8±3,3 г/м2, конечная диастолическая жесткость ЛЖ с 0,16±0,01 до 0,12±0,01 мм рт.ст./мл, индекс жесткости ЛП с 0,21±0,02 до 0,15±0,01. Изменение величины одномерного стрейна ЛП коррелировало с динамикой среднего ночного САД (r=–0,410; p<0,05). Выявлены прямая взаимосвязь изменения коэффициента диастолической эластичности ЛЖ с изменением среднего ночного ДАД (r=0,424; p<0,05) и обратная взаимосвязь изменения конечной диастолической жесткости ЛЖ с динамикой среднедневного САД и ДАД (r=–0,404; p<0,05 и r=–0,364; p<0,05). Выявлена взаимосвязь изменения ИММЛЖ с динамикой на фоне лечения показателей среднесуточного и среднедневного САД (r=0,382; p<0,05 и r=0,478; p<0,01, соответственно) и среднедневного пульсового АД (r=0,364; p<0,05). Выводы. У нелеченных пациентов в возрасте 45—65 лет с ГБ II стадии 1—2-й степени 12-недельная терапия фиксированной комбинацией амлодипин/лизиноприл позволяет достичь уровня целевого АД, обладает хорошей переносимостью, а также уменьшает выраженность гипертрофии ЛЖ и улучшает упруго-эластические свойства миокарда.

По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в частности артериальная гипертония (АГ), являются наиболее частой причиной инвалидности и смертности среди взрослого населения во всем мире, в том числе в Российской Федерации [1, 2]. АГ служит основным фактором риска (ФР) развития таких осложнений, как инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и внезапная сердечная смерть [2, 3]. На величину общего риска развития тех или иных фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ влияет не только уровень артериального давления (АД), но и ряд других факторов, к числу которых относится гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Следует отметить, что ГЛЖ у пациентов с АГ увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и мозгового инсульта в 3 раза, и в 7 раз — риск развития ХСН [4].

В настоящее время у пациентов с АГ выявлены новые ФР, такие как изменение упруго-эластических свойств миокарда левого предсердия (ЛП) и левого желудочка (ЛЖ) [5—7]. Как показано в исследованиях последних лет, увеличение в объеме ЛП возникает уже при умеренном повышении АД [8]. Дилатация ЛП в свою очередь ассоциируется с риском развития фибрилляции предсердий и тромбоэмболических осложнений, в частности мозгового инсульта [9, 10]. Кроме того, снижение систолического стрейна ЛП взаимосвязано с повышением конечного диастолического давления в полости ЛЖ и служит важным предиктором развития диастолической сердечной недостаточности [11]. Показано, что процессы субэндокардиального фиброобразования в миокарде ЛП, ведущие к повышению его жесткости, происходят на ранних стадиях гипертонической болезни (ГБ), при дислипидемии, ожирении и на фоне курения [12]. АГ является также одной из причин ремоделирования ЛЖ с его интерстициальной и периваскулярной соединительнотканной перестройкой, ведущей к увеличению его жесткости [12—14]. Установлено, что снижение деформационных показателей ЛЖ на фоне его ремоделирования и ГЛЖ при «гипертоническом сердце» ассоциируется с повышением риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, в частности, внезапной сердечно-сосудистой смерти, мозгового инсульта, впервые возникшей стенокардии и застойной ХСН [15—17]. Поскольку повышение жесткости миокарда ЛП и ЛЖ представляют собой вновь установленные ФР, частота их возникновения у пациентов с АГ изучена мало [12, 18, 19].

Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [2] и Европейским рекомендациям версии 2013 г. по диагностике и лечению АГ [20], пациентам с высоким и очень высоким риском уже на старте лечения показано назначение комбинированной антигипертензивной терапии, в частности, фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных препаратов. Однако влияние такой терапии на ригидность ЛП и ЛЖ изучено недостаточно [21—23].

В последние годы, благодаря результатам исследований ASCOT-BPLA [24] и ACCOMPLISH [25], широкое распространение получили ФК ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и дигидропиридинового антагониста кальция. Первой такой зарегистрированной в России ФК ингибитора АПФ и дигидропиридинового АК стал препарат экватор (комбинация лизиноприла и амлодипина, Гедеон Рихтер). В связи с указанными фактами представляется актуальным изучение влияния комбинированного препарата амлодипин/лизиноприл на упруго-эластические свойства миокарда ЛП и ЛЖ и выраженность ГЛЖ у пациентов с ГБ.

Целями настоящей работы явились оценка жесткости миокарда ЛП и ЛЖ и выраженности ГЛЖ у нелеченных пациентов с ГБ II стадии 1—2-й степени в возрасте 45—65 лет без сопутствующих ССЗ в сравнении с сопоставимыми по полу и возрасту здоровыми лицами; оценка влияния комбинированного препарата амлодипин/лизиноприл на данные параметры у больных ГБ указанной категории.

Материал и методы

На первом этапе были обследованы 104 пациента в возрасте от 45 до 65 лет. Из них 44 практически здоровых человека (21 мужчина, 23 женщины, средний возраст 51,5±1,0 года) без ССЗ и с нормальным уровнем АД составили контрольную группу; у 60 человек, сопоставимых по полу и возрасту (31 мужчина, 29 женщин, средний возраст 53,6±0,8 года), имелась ГБ II стадии 1—2-й степени, они не получали антигипертензивную терапию как минимум за 4 нед до включения в исследование.

Критерии включения в группу пациентов с ГБ: наличие ГБ II стадии, возраст от 45 до 65 лет; офисное систолическое АД (САД) 140—179 мм рт.ст. и/или офисное диастолическое АД (ДАД) 90—109 мм рт.ст.; отсутствие медикаментозной антигипертензивной терапии или нерегулярный прием гипотензивных препаратов. Критерии включения в контрольную группу: практически здоровые мужчины и женщины в возрасте от 45 до 65 лет; отсутствие ГБ. Критерии исключения из исследования: ожирение III—IV степени по классификации ВОЗ [26]; возраст моложе 45 лет или ...

Остроумова О.Д., Кочетков А.И.