Фарматека №9/10 / 2023
Влияние генетической резистентности к антиагрегантам на клинико-лабораторные показатели и исходы при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST
1) Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия;
2) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
3) Информационно-аналитический центр в сфере здравоохранения, Москвя, Россия
Актуальность. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпST) по-прежнему занимает лидирующие позиции в структуре смертности
и инвалидизации взрослого населения. Тромботические осложнения после выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при ОКСпST могут развиваться, несмотря на проведение стандартной антиагрегантной терапии. Генетический детерминированные (ГД) причины – одни из основных. Выявление ГД у пациентов с ОКСпST представляется важным, т.к. может позволять своевременно корректировать антиагрегантную терапию и снижать вероятность развития побочных сердечно-сосудистых эффектов в периоперационном периоде ЧКВ.
Цель исследования: определить влияние ГД на клинико-лабораторные показатели и исходы при ОКСпST.
Методы. В исследование были включены 46 пациентов (13 женщин, 33 мужчины) в возрасте от 35 до 83 лет, средний возраст –
61,7 года, с ОКСпST, которым проведено ЧКВ в бассейне инфаркт-связанной артерии (ИСА). В зависимости от наличия факторов ГД пациенты были разделены на 2 группы: группа I – с наличием факторов ГД, группа II – с отсутствием факторов ГД. Группу I составил 21 пациент (4 женщины, 17 мужчин) в возрасте 56,6±2,56 года. Группу II составили 25 пациентов (9 женщин, 16 мужчин) в возрасте 66,0±2,58 года. Дизайн исследований включал проведение лабораторных исследований (традиционная коагулограмма, тромбоэластометрия, агрегометрия, фармакогенетическое тестирование), инструментальных исследований (ЭКГ, Эхо-КГ) на 1-е, 3-и и 6-е сутки после поступления пациента в институт. Всем пациентам определяли следующие фармакогенетические маркеры: CYP2C19*17, CYP2C19*2, CYP2C19*3, SLCO1B1, CYP3A5*3. Проводили оценку течения заболевания и его исходов.
Результаты. Межгрупповых различий по коагулологическим параметрам выявлено не было. Группы не различались по тяжести коронарного повреждения, данным Эхо-КГ на момент поступления пациента и перед его выпиской из стационара. Сроки госпитализации в группе I составили 11,1±0,37, во II – 11,0±0,35 дня. Длительность нахождения в палате интенсивной терапии, в стационаре в группах была одинаковой. Выявлена достоверная связь между наличием факторов ГД и формированием аневризмы левого желудочка (ЛЖ), которая сформировалась у 19% пациентов группы I. В группе II аневризмы ЛЖ не сформировались ни в одном из наблюдений.
Выводы. Факторы ГД к антагонистам P2Y12-рецепторов выявлены у 46% пациентов с ОКСпST. Наличие ГД может быть ассоциировано с невозможностью интраоперационного достижения полного восстановления коронарного кровотока в ИСА при выполнении ЧКВ, а также с развитием аневризмы ЛЖ в послеоперационном периоде.
Введение
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ОКСпST) занимает ведущие позиции по частоте встречаемости и среди причин смертности в структуре сердечно-сосудистой патологии [1]. Основными направлениями патогенетического лечения ОКСпST является своевременная механическая реваскуляризация миокарда при помощи эндоваскулярного чрескожного вмешательства (ЧКВ) и антитромботическая терапия [2]. Двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) ацетилсалициловой кислотой (АСК) и ингибитором P2Y12-рецепторов представляет собой стандарт в проведении антитромботической терапии при ОКСпST и ЧКВ [3].
По данным последних международных рекомендаций, в качестве ДААТ при ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST предпочтительнее использовать комбинацию АСК и тикагрелор или АСК и прасугрел. Комбинация АСК и клопидогрел остается ДААТ выбора при выполнении планового ЧКВ [4]. Однако в связи с рядом клинических, технических, логистических и парамедицинских ограничений для назначения тикагрелора и прасугрела наиболее распространенной схемой ДААТ в Российской Федерации остается комбинация АСК с клопидогрелом [5].
В большинстве наблюдений при ОКСпST своевременно проведенное ЧКВ и ДААТ вне зависимости от используемого ингибитора P2Y12-рецепторов позволяет добиваться благоприятного исхода и избегать развития различных осложнений. Однако в ряде ситуаций в послеоперационном периоде могут развиваться различные тромботические осложнения [6]. Одной из причин развития осложнений может быть генетическая детерминированность (ГД), обусловленная генетическим полиморфизмом [7]. Распространенность генетической резистентности (ГР) к АСК колеблется от 5 до 45%, к клопидогрелу – от 20 до 45, к тикагрелору – от 6 до 12, к двум антиагрегантным препаратам – в пределах 6–8% [8].
Определение ГД в настоящее время не входит в международные и нацио-нальные клинические рекомендации по ведению пациентов с ОКСпST [2]. Кроме этого остается непонятным, каким образом ГД, которая позволяет прогнозировать неэффективность ДААТ, влияет на клинико-лабораторную картину и исходы при ОКСпST.
В связи с этим запланировано и проведено представленное исследование.
Цель исследования: определение влияния ГД на клинико-лабораторные показатели и исходы при ОКСпST.
Методы
Представленное проспективное исследование проведено с марта 2020 по май 2021 г. на базе отделения кардиологии для пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
В соответствии с критериями включения и исключения в исследование вошли 46 пациентов (13 женщин и 33 мужчины) в возрасте от 35 до 83 лет (средний возраст – 61,7±12,2 года).
Критерии включения: острый период ОКСпST, возраст – 18–75 лет.
Критерии исключения: противопоказания к ДААТ, проведение тромболизиса, врожденные или приобретенные тромбоцитопении/тромбоцитопатии, прием антиагрегантов до развития ОКС, сепсиса, органной дисфункции, существовавшей до развития ОКС. Дизайн исследования представлен на рисунке.
На догоспитальном этапе всем пациентам начинали ДААТ АСК 300 мг и клопидогрелом 600 мг. При поступлении в блок интенсивной терапии отделения кардиологии для больных острым ИМ ГБУЗ «НИИ СП им Н.В. Склифосовского» ДЗМ пациентам выполняли ЭКГ в 12 отведениях, проводили забор крови для выполнения лабораторных анализов и оценивали по шкале TIMI (риск смерти пациентов в ОКСпST) – исследовательская точка 1. Всем включенным в исследование пациентам выполняли коронарную ангиографию (КАГ) и ЧКВ в объеме стентирования инфаркт-связанной артерии (ИСА). На 3-и и 6-е сутки после развития ОКСпST выполняли Эхо-КГ, лабораторные анализы (исследовательские точки – 2 и 3). На исследовательской точке 2 проводили забор крови, в т.ч. для проведения генетических исследований. Эти пробы замораживали до -20°С, и генетические лабораторные тесты проводили уже после завершения набора в исследование всех пациентов.
В зависимости от наличия факторов ГД пациенты разделены на две группы. Группу I составили пациенты, у которых были выявлены факторы ГД в виде наличия LOF аллелей (генетические мутации, нарушающие функцию гена, – loss-of-function), группу II – пациенты, не имевшие факторов ГД или носителей LOF аллелей, отвечавших за быстрый метаболизм фермента, повышая этим риск кровотечения на фоне терапии. Группы сравнивали по наличию и выраженности сопутствующей патологии, тяжести ОКСпST, степени поражения коронарного русла, особенностям интраоперационных событий и течения послеоперационного периода, а также по длительности госпитализации и пребывания в блоке интенсивной терапии, по частоте встречаемости и тяжести осложнений и по исходам заболевания. При анализе межгрупповых различий особое внимание уделено изуч...
