Влияние хронической болезни почек на морфо-функциональное и электрическое ремоделирование сердца у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий, подвергнутых радиочастотной аблации в ходе аортокоронарного шунтирования

Цель исследования. Оценить влияние хронической болезни почек (ХБП) на морфофункциональное и электриче- ское ремоделирование сердца у больных персистирующей ФП, подвергнутых АКШ в сочетании с радиочастотной аблацией (РЧА) устьев легочных вен. Материал и методы. Обследованы 318 больных (208 мужчин и 110 женщин) в возрасте от 48 до 65 лет (средний возраст – 59,4±6,3 года) до и через 12 месяцев после АКШ в сочетании с РЧА. В зависимости от исходной величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ) больных разделили на 2 группы: у 234 больных СКФ была выше 60 мл/мин/1,73 м2 (1-я группа) и у 75 больных – ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа). Результаты. Через 12 месяцев после операции во 2-й группе отмечено увеличение СКФ в среднем на 24,9% (p=0,007), которая оказалась на 13,8% (p=0,012) ниже, чем в 1-й группе. Несмотря на достоверные сдвиги показателей кардиогемодинамики во 2-й группе, их средние значения уступали таковым в 1-й группе достоверно. Кроме того, у больных со стабильным синусовым ритмом показатели ЭРПлп и ЧПИА увеличились достоверно, частота сердечных сокращений и частота волн f во время ФП, наоборот, уменьшились. Через 12 месяцев после операции в 1-й группе стабильный синусовый ритм без применения антиаритмических препаратов сохранялся у 76,5%, во 2-й – у 62,7% больных (p=0,036). Выявлено, что величина СКФ при успешной РЧА достоверно выше (p<0,001), чем у больных с рецидивами ФП. Заключение. Показано, что сниженная СКФ влияет на морфофункциональное и электрическое ремоделирование сердца и является фактором риска поздних рецидивов ФП после АКШ в сочетании с РЧА.

Введение

Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что фибрилляция предсердий (ФП) является независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений и смертности [1]. Медикосоциальная значимость ФП определяется тем, что она относится к наиболее часто встречающимся видам тахиаритмий, которая составляет примерно треть госпитализаций по поводу нарушений ритма [1, 2]. Кроме того, ФП представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, т.к. расходы на лечение этих больных на 35–40% выше, чем у больных той же возрастной группы без ФП [1, 3].

К основным кардиоваскулярным осложнениям ФП относятся тромбоэмболии, включая кардиоэмболический инсульт, прогрессирующая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек (ХБП), вызывающие высокую степень инвалидизации, снижение качества жизни и выживаемости [1, 4–7]. Известно, что заболевания сердечно-сосудистой системы и почек между собой тесно интегрированы и это объясняется общностью факторов риска, универсальными механизмами патогенеза, взаимоотягощающим прогнозом и необходимостью соблюдения единой стратегии нефро- и кардиопротекции [8, 9].

Одним из важных аспектов кардиоренальных взаимоотношений является влияние сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или протеинурии на риск возникновения ФП [8, 10, 11]. В свою очередь часто рецидивирующая ФП или тахисистолическая форма постоянной ФП способствует развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), ассоциированной с увеличением риска снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в 1,8 раза и появления протеинурии в 2,2 раза [6]. Также установлено, что почечная дисфункция является предиктором ранних рецидивов ФП после успешной кардиоверсии [12]. Результаты клинических исследований выявили, что наличие ХБП у больных персистирующей ФП служит дополнительным фактором риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий [11, 13].

Начиная с 1980-х гг. в клинической практике широко применяются хирургические и интервенционные методы лечения нарушений ритма сердца, в т.ч. при различных формах ФП [1, 2, 14]. Наиболее часто используется радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных зон в виде различных модификаций операции «лабиринт» (Maze), эффективность которых у больных персистирующей ФП варьируется от 45 до 90% [2, 15, 16]. Кроме того, в последние годы часто прибегают к хирургической РЧА в ходе выполнения симультанных кардиохирургических вмешательств [2, 3, 14].

Целью настоящего исследования – изучение влияния ХБП на морфофункциональное и электрическое ремоделирование сердца у больных персистирующей ФП, подвергнутых аортокоронарному шунтированию (АКШ) в сочетании с РЧА.

Материал и методы

В клиническое исследование были включены 318 больных (208 мужчин и 110 женщин) в возрасте от 48 до 65 лет (средний возраст – 59,4±6,3 года) с персистирующей ФП, подвергнутых операции АКШ в сочетании с РЧА легочных вен и ганглионарных сплетений в левом предсердии. Кроме того, одномоментно выполнена изоляция ушка левого предсердия с целью профилактики кардиоэмболического инсульта, особенно в случае неуспешной процедуры РЧА. Величина СКФ у 243 больных была выше 60 мл/мин/1,73 м2 (1-я группа) и у 75 больных составила от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа), что соответствует определению ХБП согласно рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [16].

Сравнение исходных клинико-инструментальных данных в группах показало, что во 2-й группе частота и длительность пароксизмов ФП, количество госпитализаций по поводу ФП достоверно выше, а частота асимптомных пароксизмов ФП – ниже, чем в 1-й группе (табл. 1). Кроме того, во 2-й группе по сравнению с 1-й отмечено преобладание коморбидных состояний. Величина СКФ в 1-й группе была достоверно выше (в среднем на 28,4%; p<0,001), чем во 2-й.

Критерии исключения из исследования: первичные заболевания почек; сахарный диабет 2 типа; больные, находящиеся на программном гемодиализе до операции; синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярная (АВ) блокада; клапанные пороки сердца; дополнительные предсердно-желудочковые соединения; патология щитовидной железы с нарушением гормональной активности.

СКФ вычислена по формуле CKD-EPI (Chron...

Б.Г. Искендеров, О.Н. Сисина, Э.Н. Лазарева