Влияние кислотосупрессивной терапии на клиническое течение ишемической болезни сердца с рефрактерным болевым синдромом в грудной клетке

Частое коморбидное течение ишемической болезни сердца (ИБС) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется наличием у них общих факторов риска, расслабляющим воздействием ряда лекарственных средств для лечения ИБС на гладкую мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, а также способностью рефлюктата при раздражении слизистой оболочки пищевода вызывать рефлекторные кардиальные нарушения, включая спазм коронарных артерий и аритмии. Резистентность боли в грудной клетке к антиангинальным препаратам может быть обусловлена также ее некоронарогенным происхождением, в том числе связанным с ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы способно не только восстанавливать нормальные значения внутрипищеводного рН и купировать некоронарогенную боль в грудной клетке, вызванную ГЭРБ, но также уменьшать число и выраженность болевых эпизодов, связанных с ишемией миокарда, что улучшает клиническое течение коморбидной патологии и повышает качество жизни пациентов. Рабепразол (Париет) обладает рядом положительных характеристик, обеспечивающих высокую скорость наступления эффекта, слабую зависимость от генетического полиморфизма ферментов печени и минимальный риск лекарственных взаимодействий, в том числе с препаратами для лечения ИБС, включая клопидогрель.

Рефрактерная стенокардия и коморбидность ИБС и ГЭРБ

Многие пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца (ИБС), жалуются на боли в грудной клетке, которые не только малочувствительны к медикаментозному лечению, но даже и сохраняются после выполнения интервенционной реваскуляризации миокарда (стентирования коронарных артерий) [1]. Как сами больные, так и их лечащие врачи в таких случаях по вполне понятным причинам в первую очередь думают о рефрактерной стенокардии, хотя на самом деле болевой синдром может иметь некоронарогеный характер. Одной из наиболее частых некардиальных причин загрудинных болей является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Важно подчеркнуть, что в соответствии с решениями Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Монреаль, 2005) боль в грудной клетке рассматривают в качестве одного из типичных клинических проявлений ГЭРБ, наряду с изжогой, кислой отрыжкой, регургитацией, дисфагией и прочее [2]. При этом, несмотря на существование определенных дифференциально-диагностических различий в характере болевого синдрома при стенокардии и ГЭРБ [3–5], в реальной клинической практике разграничение этих заболеваний часто вызывает у врачей серьезные затруднения.

Помимо этого, важную медицинскую проблему представляет коморбидность ИБС и ГЭРБ. Так, если в общей популяции населения различных регионов России распространенность ГЭРБ составляет от 13,3 до 23,6% [6], то среди больных ИБС – от 30 до 50% [7, 8]. Во многом это обусловлено общностью факторов риска этих заболеваний, включая пожилой возраст, курение, алкоголь, ожирение (особенно при абдоминальной его форме) [9, 10]. Так, у курильщиков снижен тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что увеличивает вероятность гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР); характерный для них кашель повышает внутрибрюшное давление, что также способствует поступлению содержимого желудка в пищевод, а часто выявляемая гипосаливация приводит к увеличению продолжительности пищеводного клиренса. При абдоминальном ожирении возрастает давление в полости желудка и увеличивается его желудочно-пищеводный градиент, что повышает риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и способствует ГЭР [7].

Есть данные, что механическое и/или химическое раздражение пищевода, в том числе соляной кислотой в процессе желудочно-пищеводного заброса, способно вызывать рефлекторный спазм венечных артерий с последующим развитием ишемии миокарда и появлением боли за грудиной. В основе данного механизма лежит общность иннервации сердца и дистального отдела пищевода различными ветвями блуждающего нерва [7, 11, 12]. Таким образом, при сочетании ИБС и ГЭРБ необходимо учитывать две важные проблемы: сложность дифференциальной диагностики стенокардии и некоронарогенной боли в грудной клетке и возможность увеличения числа и продолжительности эпизодов ишемии из-за рефлекторных влияний ГЭР. По мнению ряда авторов, до половины всех случаев боли в грудной клетке при ИБС тем или иным образом обусловлены ГЭРБ [13].

С другой стороны, лекарственные средства, назначаемые для лечения ИБС, в особенности нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты и в меньшей степени β-адреноблокаторы, способны расслаблять гладкую мускулатуру НПС, увеличивая тем самым число и продолжительность ГЭР. Это предрасполагает как к возникновению ГЭРБ, так и к усилению проявлений этого заболевания, если оно уже существовало у пациента [14–17]. Поэтому усиление антиангинозной терапии при рефрактерности болевого синдрома у коморбидных больных ИБС и ГЭРБ может парадоксальным образом повышать интенсивность и продолжительность боли в грудной клетке и приводить врача к ошибочному заключению о нестабильности течения или повышении функционального класса стенокардии.

В проведенных ранее многочисленных исследованиях была показана эффективность использования ингибиторов протонной помпы (ИПП) в лечении некоронарогенных болей в грудной клетке, значительная часть которых обловлена ГЭРБ [4, 5, 18–20]. Однако количество работ, посвященных вопросам целесообразности применения ИПП у больных с доказанной ИБС, не столь велико [21–23]. Особенно при наличии у пациентов со стабильно протекающей стенокардией периодически возникающих болевых приступов, которые трудно купируются. Поэтому именно публикации результатов изучения влияния кислотосупрессивной терапии на течение заболевания и качество жизни (КЖ) больных ИБС с рефрактерной к антиангинальным препаратам болью в грудной клетке были в центре внимания настоящего обзора.

Кислотосупрессивная терапия в лечении больных ИБС с рефрактерным болевым синдромом

В исследовании Y. Liu и соавт. [21] выполняли холтеровское мониторирование (суточную запись электрокардиограммы; ЭКГ) одновременно с 24-часовой рН-метрией. Было установлено, что среди 64 больных с ангиографически доказанным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и рефрактерным к антиангинальным препаратам болевым синдромом в грудной клетке могут иметь место как рефлюкс-индуцированная ишемия, так и некорона...

Г.Л. Юренев, А.Н. Казюлин, Т.В. Юренева-Тхоржевская