Акушерство и Гинекология №8 / 2011
Влияние комплексной патогенетической терапии преэклампсии на исходы и длительность пролонгирования беременности
Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск; МУЗ Родильный дом № 5, Красноярск
Цель исследования. Оценить эффективность антикоагулянтной терапии и плазмафереза (ПА) как компонентов комплексной терапии преэклампсии, способствующих улучшению результатов лечения и пролонгированию беременности.
Материал и методы. Проспективный анализ 35 случаев пролонгирования беременности при гестозе, сроком гестации 31,5±0,42 нед. Курс лечебного ПА состоял из 4–6 сеансов с утилизацией за сеанс от 654 до 876 мл аутоплазмы. Оценивали изменение параметров центральной гемодинамики, динамику сдвигов системы гемокоагуляции, биохимических показателей крови, С-реактивного белка до и после проведения ПА.
Результаты исследования. Использование в комплексной терапии гестоза различной степени тяжести лечебного ПА, независимо от исходного типа кровообращения, позволило пролонгировать беременность в среднем на 16,5±1,6 дня, предотвратить прогрессирование гестоза и ухудшение состояния в 74% случаев. Сочетанное применение курса лечебного ПА и антикоагулятной терапии у беременных с гестозом привело к устранению хронометрической гиперкоагуляции, статистически значимому ее снижению по сравнению с исходным уровнем растворимого фибрин мономерного комплекса, агрегации тромбоцитов и продуктов деградации фибрина, значимому снижению уровня С-реактивного белка в среднем от 18,4±1,7 до 2,2±1,1 мг.
Заключение. Проводимая беременным с преэклампсией коррекция гемодинамики на основе индивидуального выбора антигипертензивных средств, ПА, постоянной антикоагулянтной терапии позволила обеспечить стабильную гемодинамику, поддержать электролитный баланс, гемический компонент кислородно-транспортной функции крови, пролонгировать беременность, провести профилактику респираторного дистресса новорожденного и во всех случаях получить жизнеспособных детей.
Общеизвестно, что преэклампсия (ПЭ) является ведущей патологией гестационного периода и сопровождается высокой материнской заболеваемостью и смертностью, а в послеродовом
периоде женщины с этой патологией составляют основную группу риска по развитию ближайших
и отдаленных осложнений.
В последние 10–15 лет ПЭ рассматривается с позиции синдрома системной воспалительной реакции [1, 4, 9]. Считается, что ключевыми звеньями в патогенезе заболевания являются генерализованный вазоспазм, повышение сосудистой проницаемости, что обусловливает ишемические и гипоксические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением их функции. Немалая роль в развитии ПЭ также отводится дисбалансу в системе гемостаза [2, 3].
Следует констатировать, что массивная и длительная медикаментозная терапия, направленная на улучшение фетоплацентарного комплекса, применение антигипертензивных препаратов без учета патогенетического воздействия на клинику ПЭ не приводит к длительному пролонгированию беременности и не улучшает исходы для матери и ребенка [5, 8, 12, 13]. Последствия плацентарной недостаточности – задержка внутриутробного развития плода, досрочное родоразрешение, а в некоторых случаях утяжеление клинических проявлений гестоза, требуют включения в комплексную терапию различных методик применения антикоагулянтной терапии, лечебного плазмафереза (ПА) и других патогенетически обоснованных воздействий [5, 6, 8].
Целью исследования явилась оценка эффективности антикоагулянтной терапии и ПА как компонентов комплексной терапии ПЭ, способствующих улучшению результатов лечения и пролонгированию беременности.
Материал и методы исследования
В проспективное нерандомизированное исследование были включены 35 беременных с ПЭ возрасте 27,2±1,07 года и сроком гестации 31,5±0,42 нед (14 первобеременных и 21 повторнобеременная).
Начальные клинические проявления ПЭ у исследуемых больных появлялись в 29,2±0,51 нед беременности, что является характерным в основном для тяжелого течения данного гестационого
осложнения. В 19 (54,2%) наблюдениях больные до поступления в родильный дом получали лечение, направленное на улучшение функции фетоплацентарного комплекса. В 27 (77,1%) случаях назначали нифедипин, в 5 (14,2%) случаях – клонидин, в 6 (17,1%) случаях проводилась магнезиальная терапия.
При поступлении в стационар диагноз ПЭ и степень ее тяжести выставляли на основании классификации ПЭ Американской ассоциации акушеров и гинекологов, которая была взята за основу современной классификации ВОЗ: в 30 (85,7%) случаях отмечалась легкая ПЭ, в 5 (14,2%) случаях – тяжелая ПЭ. В 23 (65,7%) случаях беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии: пиелонефрита – 5 случаев, гипотиреоза – 2, гипертонической болезни – 9, нарушения толерантности к глюкозе – 1, ревматоидного артрита – 1, системной красной волчанки – 1, эндокринопатий 4 случая.
Отеки отмечались у большей части беременных ПЭ. В 17% случаев наблюдались генерализованные отеки, в 34,2% случаев – в области верхних и нижних конечностей, в 28,5% случаев – только
в области нижних конечностей, в 11,4% случаев – пастозность лица. Отеков не было только у 3 пациенток – в 8,5% случаях.
Протеинурия – один из основных симптомов ПЭ. В среднем уровень протеинурии при поступлении в стационар в разовой порции мочи составлял 279,7±127,05 мг, при этом у 6 (17,1%) больных отмечались только следы белка – 50 мг и менее, а в 2 (5,7%) случаях уровень протеинурии был более 2000 мг. В 5 (14,2%) случаях у беременных с ПЭ протеинурии не отмечалось.
Всем пациенткам в условиях стационара проводили антигипертензивную терапию после определения исходного типа гемодинамики [10]. При гипокинетическом типе применяли клонидин, нифедипин, а также в первые двое суток от начала проведения ПА – магния сульфат в дозе 0,5–1 г/ч через линиомат в течение 6–8 ч; при эукинетическом типе кровообращения использовали допегит, нифедипин, магния сульфат; а при гиперкинетическом – применяли все выше перечисленные антигипертензивные препараты, кроме клонидина. Для профилактики респираторного дистресса плода (РДС) назначали дексаметозон внутримышечно 16–24 мг/сут за 4–5 дней до родоразрешения.
Курс лечебного ПА начинали в первый день поступления больной в родильный дом: удаляли 1–1,5 объема (3248–4872 мл) циркулирующей плазмы (ОЦП); курс состоял из 4–6 сеансов дискретного ПА с утилизацией за сеанс от 654 до 876 мл аутоплазмы. Гепаринизация проводилась нефракционированным гепарином в дозе 5000–15000 ЕД гепарина за сеанс ПА; разведение эритроцитов осуществлялось физиологическим раствором натрия хлорида ...
