Акушерство и Гинекология №9 / 2023
Влияние миоинозитола и Д-хироинозитола в соотношении 40:1 на гормональные и метаболические показатели у женщин с синдромом поликистозных яичников
1) ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования имени Ф.И. Иноземцева», Санкт-Петербург, Россия;
2) ООО «Эйч-Клиник», Москва, Россия
В последние годы синдром поликистозных яичников (СПКЯ) рассматривается не только как заболевание, связанное с репродукцией, но и все чаще в контексте метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР). Так, ИР имеют от 50 до 80% женщин с СПКЯ [1, 2], избыточную массу тела – 61% [3], сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром до 40 лет – более половины [4]. Более того, широко обсуждается тот факт, что характерная для СПКЯ яичниковая гиперандрогения и ассоциированные с ней репродуктивные проблемы могут являться следствием метаболических нарушений у женщин, и потому ряд экспертов называют ее «метаболической гиперандрогенией», а СПКЯ – «метаболическим репродуктивным синдромом» [5]. В то же время следует отметить и взаимное влияние повышенного уровня андрогенов и ИР. Гиперандрогения способствует накоплению и перераспределению жировой ткани у женщин, вызывая повреждение сигнальных путей инсулина на клеточном уровне, и является независимым фактором риска нарушения метаболизма глюкозы и развития ИР [6].
Как известно, яичники, в отличие от других органов и тканей, не бывают инсулинорезистентными, поэтому стероидогенез в них осуществляется в условиях гиперинсулинемии, компенсаторно развивающейся при ИР [7]. Высокий уровень инсулина снижает чувствительность гранулезных клеток и ооцитов к действию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), одновременно повышая пульсацию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) через свои центральные рецепторы, тем самым ингибируя фолликулогенез и созревание ооцитов [8]. Чрезмерная активация ЛГ и непосредственная стимуляция инсулином пролиферации тека-клеток повышают синтез андрогенов в яичниках, а блокирование активности ароматазы нарушает их конвертацию в эстрогены. Также гиперинсулинемия ингибирует образование глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), в печени, в результате чего увеличиваются как общий уровень андрогенов, так и их свободная фракция, что приводит к клиническим проявлениям гиперандрогении и нарушениям менструального цикла [9]. Таким образом, ИР и компенсаторная гиперинсулинемия выступают триггерами основных патогенетических изменений при СПКЯ.
Помимо прямого участия в стероидогенезе, инсулин влияет на него путем изменения соотношения стереоизомеров инозитола в ткани яичника – миоинозитола (МИ) и Д-хироинозитола (ДХИ). МИ и ДХИ являются вторичными мессенджерами инсулина в клетках, где МИ отвечает за внутриклеточный транспорт глюкозы и параллельно конвертируется в ДХИ, необходимый для ее включения в цикл Кребса или депонирования. Конвертацию МИ в ДХИ осуществляет фермент эпимераза под влиянием инсулина, который регулирует внутриклеточное соотношение МИ и ДХИ [10, 11]. Физиологическое соотношение МИ и ДХИ в сыворотке крови составляет 40:1, тогда как в яичниках значительно выше, достигая 100:1, что обусловлено активным участием МИ в реализации сигналов ФСГ [10]. При гиперинсулинемии эпимеризация МИ в ДХИ усиливается, что вызывает дефицит МИ. Это сопровождается нарушением фолликулогенеза, ановуляцией и снижением качества яйцеклеток [12]. Увеличение уровня ДХИ стимулирует инсулинопосредованный синтез андрогенов тека-клетками яичников, нарушает конвертацию андрогенов в эстрогены путем подавления активности ароматазы, вызывая гиперандрогенное состояние у женщин с ИР [13]. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что МИ, один или вместе с ДХИ в соотношении 40:1, соответствующем физиологическому содержанию в плазме крови, является перспективным в лечении метаболических, гормональных и репродуктивных нарушений у женщин с ИР и СПКЯ [14, 15].
Клиническая картина СПКЯ разнообразна и представлена 4 различными фенотипами [16], среди которых выделяют классический фенотип А, объединяющий все 3 Роттердамских критерия (гиперандрогения клиническая и/или биохимическая, овуляторная дисфункция и поликистозные яичники по данным ультразвукового исследования (УЗИ)), фенотип В – гиперандрогенный ановуляторный, фенотип С – гиперандрогенный овуляторный и фенотип D – нормоандрогенный. Фенотипы В, С и D имеют только 2 из 3 критериев, поэтому часто остаются недиагностированными. Например, у пациенток с фенотипом D овуляторная дисфункция не сопровождается гиперандрогенией, а при фенотипе С, наоборот, гиперандрогения не сопряжена с репродуктивными нарушениями. Также разделение на фенотипы не привело к дифференциации терапевтических подходов. Рекомендации по питанию, изменению образа жизни, приему половых стероидов, лечению кожных проявлений гиперандрогении, нормализации менструального цикла и восстановлению репродуктивной функции назначаются у большинства женщин без учета патогенетических различий [17]. Более того, редко акцентируют внимание у пациенток с СПКЯ на необходимости коррекции метаболических нарушений и лечении ИР, причем не только в целях профилактики сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, но и лечения гинекологических нарушений. При этом научный и клинический опыт применения инсулинсенси...
