Влияние наличия лекарственного препарата в списке дополнительного лекарственного обеспечения на привер­женность к его приему амбулаторными больными с артериальной гипертонией

Целью исследования являлось изучение связи между наличием препарата в списке дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и приверженностью к его приему, а также определение места ДЛО в ряду других факторов, влияющих на приверженность к лечению. В исследование включили пациентов (мужчин и женщин) старше 18 лет с исходным уровнем офисного систолического артериального давления (АД) 140—179 мм рт.ст. и диастолического АД до 100 мм рт.ст., побывавших на приеме у участкового терапевта. Исследование проводили на базе 82 московских поликлиник, в нем принимали участие 185 врачей, всего были обследованы 5474 больных. Всем больным проводили общее клиническое обследование, включавшее офисное измерение АД, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), проводили оценку факторов риска, сопутствующей терапии. Все больные самостоятельно оценивали свое самочувствие с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), приверженность пациента к антигипертензивной терапии оценивали с помощью теста Мориски—Грина. Обязательно регистрировали факт постоянного использования больным антигипертензивных препаратов, получаемых им в рамках системы ДЛО. Для окончательного анализа были отобраны 4816 амбулаторных карт. Период наблюдения составлял 3 мес. Больных с низкой приверженностью к терапии оказалось достоверно больше, чем больных с высокой приверженностью к терапии (61,1 и 38,9% соответственно; р<0,0001). При проведении многофакторного анализа вклада ДЛО в приверженность больных к терапии в рамках базовой модели с поправкой на пол и возраст вклад ДЛО в приверженность оказался высоко достоверным. Наличие препарата в списке ДЛО и выдача его пациенту повышают приверженность к терапии на 39% (р<0,00001). Включение в анализ дополнительного фактора (наличие ишемической болезни сердца) уменьшает вклад ДЛО в приверженность до 25%, но оставляет его по-прежнему, достоверным (р<0,0007). Однако добавление к этим параметрам других факторов, таких как наличие сахарного диабета или домашнего тонометра, полностью нивелирует влияние ДЛО на приверженность к терапии (р<0,12). Наличие препаратов в списке ДЛО достоверно повышает приверженность к терапии. Однако ДЛО не является единственным и независимым предиктором высокой приверженности. Если рассматривать ДЛО вместе с другими определяющими факторами (наличие сопутствующих ишемической болезни сердца и сахарного диабета, готовность тратить деньги на тонометр), то роль ДЛО как самостоятельного фактора высокой приверженности нивелируется и теряет достоверность.

Несмотря на широкий арсенал лекарственных средств, используемых для лечения больных артериальной гипертонией (АГ), эффективный контроль артериального давления (АД) в нашей стране не превышает 20—30% [1], что в 2—3 раза меньше, чем в США и странах Западной Европы [2]. Среди различных медицинских и немедицинских причин такого отставания важное место занимает различие в приверженности больных наших стран к назначаемому лечению. Так, по данным S.H. Simpson и соавт., почти 67% американцев привержены к антигипертензивному лечению [3]; по данным российских исследований, приверженными к лечению можно считать не более 30% пациентов [4].

Причины низкой приверженности больных к лечению разнообразны, среди них выделяют медицинские, психологические, социальные [5, 6]. Однако для российских пациентов важнейшей причиной традиционно принято считать одну — экономическую. Отвечая на вопрос, почему больные в нашей стране не принимают назначенные препараты так, как положено, большинство больных (и врачей) в первую очередь ссылаются на то, что препаратов, как правило, нужно много, и они — дорогие. В какой-то мере эта проблема решается государством путем включения жизненно необходимых средств в перечень дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), предоставляемого нуждающимся больным бесплатно. Однако является ли стоимость препарата решающим фактором приверженности, какова взаимосвязь наличия препарата в списке ДЛО с приверженностью к его приему и какое истинное место занимает ДЛО в ряду других факторов, влияющих на приверженность к лечению, остается не выясненным.

Материал и методы

Наше исследование, в котором принимали участие 185 врачей, проводилось на базе 82 московских поликлиник. Всего были обследованы 5474 больных, побывавших на приеме у участкового терапевта. В исследование включали мужчин и женщин старше 18 лет с исходным уровнем офисного систолического артериального давления (АД) 140—179 мм рт.ст. и диастолического АД до 100 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии или без нее. В анализ не включали пациентов с симптоматической АГ, инфарктом миокарда или мозговым инсультом, перенесенными менее 3 мес назад, с сердечной недостаточностью II—IV функционального класса по классификации NYHA, с инсулинопотребным сахарным диабетом (СД), выраженным нарушением функции печени или почек, аортальным стенозом. Всем больным проводили общее клиническое обследование, включавшее измерение АД, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), проводили оценку факторов риска, сопутствующей терапии. Все больные самостоятельно оценивали свое самочувствие с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), в которой наилучшее самочувствие оценивалось в 100 баллов, наихудшее — 0 баллов. Регистрировали факт постоянного использования больным антигипертензивных препаратов, получаемых им в рамках системы ДЛО. Для окончательного анализа было отобрано 4816 амбулаторных карт (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп обследованных пациентов

Примечание. НПЛ — низкая приверженность к лечению; ВПЛ — высокая приверженность к лечению; АГ — артериальная гипертония; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; ДЛО — дополнительное лекарственное обеспечение; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; ВАШ — визуально аналоговая шкала.

Приверженность пациента к антигипертензивной терап...

Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Кадушина Е.Б., Деев А.Д., Кузьмина А.Е., Патрушева И.Ф.