Влияние наследственной и приобретенной тромбофилии на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий

На основании анализа данных литературы дана оценка влиянию наследственной и приобретенной тромбофилии на эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и эффективность использования низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в улучшении исходов программ ВРТ. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в базах данных PubMed, Elsevier, Cochrane Library по данной теме, опубликованные за последние 10 лет. Роль наследственной и приобретенной тромбофилии в эффективности программ ВРТ, а также применение НМГ с целью улучшения исходов программ ВРТ является дискутабельным вопросом и требует проведения дальнейших исследований.

Эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за последние годы достигла своего плато и сохраняется на стабильном уровне, составляя 30–35% [1]. Для достижения беременности необходимо сочетание двух факторов: наличие эуплоидного эмбриона хорошего качества и рецептивного эндометрия с высоким потенциалом имплантации эмбриона [2]. Но даже при проведении преимплантационного генетического тестирования, которое позволяет производить перенос эуплоидных эмбрионов, не удается добиться более высокого показателя частоты наступления беременности в программах ВРТ, что может свидетельствовать о нарушении процесса имплантации [3, 4] .

Наследственная и приобретенная тромбофилия могут быть причиной привычного выкидыша и других осложнений беременности, таких как преэклампсия, задержка роста плода и мертворождение [5, 6]. Возможным механизмом развития осложнений беременности при наличии тромбофилии является тромбоз сосудов плаценты, эндотелиопатия и воспаление, которые могут вызвать нарушение кровоснабжения и функции плаценты [8]. По аналогичному пути могут нарушаться ранняя имплантация эмбриона и плацентация в программах ВРТ. Ряд исследований подтверждает влияние тромбофилии на исход программ ВРТ [9–11], тогда как в других исследованиях данная взаимосвязь не была доказана [12]. Дебаты по поводу роли тромбофилии в эффективности программ ВРТ усиливаются, благодаря появляющимся данным о влиянии тромбопрофилактики на повышение числа наступивших беременностей у пациенток с повторными неудачами программ ВРТ в анамнезе [13, 14].

Определение тромбофилии. Тромбофилия определяется как патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертывания крови, при которой увеличивается риск развития тромбоза.

Тромбофилия классифицируется на наследственную и приобретенную, в том числе ятрогенную, а также на тромбофилию высокого и умеренного/низкого риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

К наследственной тромбофилии высокого риска ТЭО относят мутацию гена протромбина (FII) G20210A, мутацию гена фактора V (FV) G1691A (мутация Лейдена), дефицит антитромбина-III, протеина С и протеина S [15]. Так, гетерозиготные мутации FV и FII при наличии отягощенного личного или семейного тромботического анамнеза повышают риск тромбоза на 17 и 10% соответственно, сочетание мутаций FV и FII – более чем на 20%, дефицит антитромбина III – на 40%, дефицит протеина С – на 4–17% [16].

К приобретенной тромбофилии высокого риска ТЭО относят антифосфолипидный синдром (АФС).

Наследственная тромбофилия и исходы программ ВРТ. В большинстве обзорных публикаций, посвященных патогенетическим аспектам имплантации и плацентации при беременности, вне зависимости от пути ее достижения, наличие наследственной тромбофилии предполагает нарушение этих процессов вследствие чрезмерной активации внешнего и внутреннего путей свертывания крови, ингибирования фибринолиза в месте имплантации, что может нарушать инвазию материнских сосудов в синцитиотрофобласт и приводить к имплантационным потерям, отслойке хориона при наступлении беременности и плацентарным нарушениям на более поздних сроках гестации [17].

В программах ВРТ проведение овариальной стимуляции сопровождается значительным и нефизиологичным повышением концентрации половых гормонов в крови, что приводит к состоянию гиперкоагуляции [18]. Выявлено, что уровень эстрадиола имеет прямую корреляционную связь с концентрацией фибриногена, D-димера, факторов свертывания крови (FV, FII, фактора Виллебранда), резистентностью к активированному протеину С и обратную корреляционную связь с активностью важнейших антикоагулянтов (антитромбина III и протеина S) [19].

Хорионический гонадотропин, используемый в качестве триггера овуляции, в большей степени, чем эстрадиол, является причиной избыточной акти­вации коагуляционного каскада, а также акти­вирует фибринолиз, о чем свидетельствуют повышение концентрации плазминогена, снижение уровня ингибитора активатора плазминогена и повышение концентрации продуктов деградации фибрина/фибриногена. Такой отсроченный фибри­ноли­тический ответ свидетельствует о развитии так называемого репаративного фибринолиза в рамках компенсированного синдрома диссеминиро­ванного внутрисосудистого свертывания [19].

Все это создает риск нарушения имплантации и плацентации в программах ВРТ. У пациенток с дополнительными факторами риска ТЭО, такими как отягощенный семейный тромботический анамнез, поздний репродуктивный возраст, ожирение, курение, соматические заболевания и др., гемостазиоло...

Краевая Е.Е., Долгушина Н.В.