Влияние оптимальной пульсурежающей терапии на течение восстановительного периода у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2014.8.14-18

17.08.2014
712

ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, Томск, 634012 Томск, ул. Киевская, 111a

В лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с тяжелым поражением венечных артерий «золотым стандартом» остается метод прямой реваскуляризации миокарда [1, 2]. Несмотря на высокую эффективность, операция коронарного шунтирования (КШ) является тяжелой хирургической травмой, в ходе которой происходят разнообразные реакции дезадаптации организма, вызывающие трудности в послеоперационном ведении пациентов [3—6].

Одни из наиболее значимых проявлений послеоперационной дезадаптации организма — повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и наличие стойкой артериальной гипотонии [2, 7—9]. Рефлекторная тахикардия развивается в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы, в то время как упорная гипотония, как правило, является следствием гиповолемии и результатом развития постперфузионной сосудистой недостаточности из-за контакта крови с экстракорпоральным контуром. Продолжительность дезадаптации кардиореспираторной системы может достигать 6 мес после выполненной операции [6, 10].

В настоящее время признается неоспоримым, что ЧСС — это независимый фактор риска смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти [11, 12]. В работах отечественных и зарубежных авторов отмечается, что повышенная ЧСС в предоперационном периоде КШ является прогностически неблагоприятным фактором развития жизнеугрожающих осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [6, 13, 14]. Артериальная гипотензия, в свою очередь, может обусловливать развитие таких психосоматических состояний, как делирий, психосенсорные расстройства, аффективные нарушения [4, 8, 9].

Таким образом, важной задачей периоперационного периода является жесткий контроль ЧСС без негативного влияния на артериальное давление (АД). Современный подход в решении этой задачи — применение адекватных доз пульсурежающих лекарственных препаратов.

Традиционно используемыми для этой цели лекарственными средствами являются β-адреноблокаторы [5, 15—17]. Однако существует ряд проблем при назначении β-адреноблокаторов больным, перенесшим хирургическую реваскуляризацию миокарда, обусловленных часто возникающей персистирующей гипотонией в послеоперационном периоде. Кроме того, наличие у пациентов, перенесших операцию, сопутствующей патологии ограничивает возможности назначения β-адреноблокаторов в рекомендуемых дозах [11, 18]. Вместе с тем национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии указывают, что на эффект β-адреноблокаторов можно рассчитывать лишь в случае, если при их назначении достигается отчетливая блокада β-адренорецепторов, и поддерживается ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин [19].

Таким образом, проблема снижения ЧСС до целевых значений без развития побочных эффектов в периоперационном периоде — крайне актуальна и трудно разрешима. Инновационным прорывом в пульсурежающей терапии явился новый класс антиангинальных препаратов  — ингибиторы If-каналов клеток синусного узла [19—21]. Представителем этого класса препаратов является ивабрадин (кораксан, «Servier», Франция). Ивабрадин селективно понижает ЧСС, уменьшая потребность миокарда в кислороде. Дозозависимо связываясь с ионными f-каналами клеток синусного узла, он уменьшает скорость медленной спонтанной диастолической деполяризации. Доказано отсутствие влияния ивабрадина на АД. В мировой литературе имеются данные о том, что ивабрадин может являться альтернативой β-адреноблокаторам при наличии противопоказаний или возникновении побочных эффектов от данной группы лекарственных средств. Возможно также применение ивабрадина в сочетании с β-адреноблокаторами при недостаточной эффективности последних.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности комбинированной терапии β-адреноблокатором бисопрололом и ингибитором If-каналов ивабрадином у больных ИБС, подвергшихся КШ.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. В исследование включены 50 пациентов (44 мужчины и 6 женщин) с ИБС, стенокардией напряжения II—III функционального класса (ФК), развившейся на фоне многососудистого коронарного атеросклероза, которым запланировано выполнение хирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда посредством КШ. Средний возраст пациентов составил 56,8±1,5 года. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации [22]. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие. Критериями исключения из исследования явились повышенная чувствительность к ивабрадину; ЧСС в покое менее 60 уд/мин; синоатриальная блокада; синдром слабости синусного узла, АV-блокада II—III степени; выраженная гипотония; тяжелая печеночная и почечная недостаточность. Динамику показателей коронарной недостаточности, толерантности к физической нагрузке оценивали по суточной частоте приступов стенокардии, по суточному потреблению короткодействующих нитратов, по результатам велоэргометрической пробы (ВЭМ-пробы) и теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Для проведения ВЭМ использовали нагрузочную стресс-систему CASE version 6.0. Электрокардиографию выполняли на аппарате NIHON KOHDEN Cardiofax Q, модель ECG-9130 К. АД регистрировали с помощью откалиброванного сфигмоманометра с учетом трех усредненных измерений. При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel 2010.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы Statistica 9.0. Числовые данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (σ). Статистическую значимость различий оценивали по критерию t Стьюдента (в случае нормального распределения) и критерию Вилкоксона—Манна—Уитни (в случае распределений, отличных от нормального). Статистически значимыми считали различия показателей при р≤0,05.

Результаты

На момент включения в исследование стабильная стенокардия напряжения II ФК диагностировалась у 7 (14%), III ФК — у 43 (86%). По данным коронарографии, у всех больных диагностирован стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Поражение ствола левой коронарной артерии менее 50% констатировано у 4 пациентов, более 50% — у 6. Окклюзия передней нисходящей артерии выявлена у 17 больных, диагональной артерии — у 6, огибающей артерии — у 14; ветви тупого края и правой коронарной артерии были окклюзированы у 6 и 17 пациентов соответственно. Трехсосудистое поражение коронарного русла диагностировано в 39 (78%) случаях, двухсосудистое — в 11 (22%). Среднее число шунтов на одного пациента составило 2,88±0,97, из них аутоартериальных — 1,32±0,47, венозных — 1,56±1,12.

По данным анамнеза установлено, что стентирование коронарных артерий ранее выполнено у 7 пациентов. До хирургического вмешательства инфаркт миокарда давностью более 6 мес перенесли 40 (80%) пациентов. Периферический атеросклероз разной степени выраженности диагностирован у большинства обследуемых (в 38 случаях). При этом сонные артерии были поражены у 36 пациентов, бедренные артерии — у 20, сочетанное поражение сонных и бедренных артерий выявлено в 18 случаях. Все больные, включенные в исследование, имели артериальную гипертензию и разной степени выраженности хроническую сердечную недостаточность: у 9 пациентов — I ФК (по классификации NYHA), у 33 — II ФК, у 8 — III ФК. Сахарный диабет (СД) 2-го ти­­па легкой и средней степени тяжести или нарушение толерантности к углеводам (НТУ) установлены в 21 (42%) случае. Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии ремиссии диагностирована у 14 пациентов. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Пациентов включали в исследование за 10 дней до хирургического вмешательства. Для корректировки основных гемодинамических параметров (ЧСС в пределах 55—65 уд/мин и АД — в пределах 140/90 мм рт.ст.) на фоне традиционной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, статинами, при необходимости нитратами, блокаторами кальциевых каналов, диуретиками пациентам в соответствии с рекомендациями назначали β-адреноблокаторы.

В 1-ю группу были определены пациенты, у которых удалось достичь целевую ЧСС на фоне терапии β-адреноблокаторами без явных побочных эффектов. Во 2-ю группу вошли пациенты, у которых на фоне терапии β-адреноблокаторами не удалось оптимизировать ЧСС в связи с развитием побочных эффектов: депрессивного фона настроения, усиления бронхообструкции, неприятных сновидений, гипотонии.

Таким образом, пациенты 1-й группы получали стандартную антиишемическую терапию, включающую β-адреноблокаторы, — бисопролол в максимально переносимой дозе, которая составила 3,2±4,6 мг/сут. Пациентам 2-й группы к стандартной антиишемической терапии, включающей бисопролол (средняя суточная доза 1,9±0,3 мг), дополнительно назначали ингибитор If-каналов ивабрадин, средняя доза которого составила 6,7±2,3 мг/сут. Пациенты обеих групп продолжили начатую терапию сразу же после хирургического вмешательства с коррекцией доз принимаемых препаратов в соответствии с АД и ЧСС. Обследование в динамике осуществлялось на 3-и, 14-е сутки и через 6 мес после хирургической реваскуляризации миокарда.

Перед хирургическим вмешательством у пациентов 1-й группы ЧСС по своим средним значениям составила 62,7±4,8 уд/мин, систолическое АД (САД) — 124,8±7,7 мм рт.ст., диастолическое (ДАД) — 78,7±7,6 мм  рт.ст. Потребность в короткодействующих нитратах (3,3±0,4 таблетки в сутки) соответствовала частоте приступов стенокардии (3,9±0,4 в сутки). Мощность выполненной ВЭМ-нагрузки составила 41,6±2,5 Вт, расстояние, пройденное при выполнении ТШХ, — 401±18 м. У пациентов 2-й группы показатели гемодинамики, степень выраженности коронарной недостаточности и переносимость физической нагрузки существенно не отличались от аналогичных показателей 1-й группы (табл. 2).

На 3-и сутки после хирургического вмешательства в обеих группах ЧСС существенно возросла по сравнению с дооперационным периодом — на 43,8% (с 62,7±4,8 до 90,2±3,2 уд/мин; р<0,05) в 1-й группе и на 43,6% (с 63,5±8,1 до 91,2±2,9 уд/мин; р=0,043) во 2-й группе. Значительно снизилось САД как в 1-й, так и во 2-й группе в среднем на 16% (см. табл. 2). В 1-й группе снижение ДАД было более выраженным, чем во 2-й группе (р=0,003). Частота приступов стенокардии и потребность в короткодействующих нитратах после хирургического вмешательства существенно уменьшились в обеих группах: на 30,7 и 12,1% соответственно в 1-й группе и на 30,5 и 18,7% — во 2-й группе (р<0,05). Учитывая наличие тахикардии в раннем послеоперационном периоде, пациентам 1-й группы корректировали дозу β-адреноблокатора, а пациентам 2-й группы — дозу ивабрадина. Доза бисопролола была увеличена на 53,2% — с 3,2±1,6 до 6,4±2,1 мг/сут, а доза ивабрадина — на 56% — с 6,7±2,3 до 10,5±2,2 мг/сут.

К 14-м суткам послеоперационного периода в обеих группах существенной динамики уровня САД и ДАД по сравнению с 3-ми сутками послеоперационного периода не наблюдалось (р>0,05). Вместе с тем необходимо отметить, что у 64% пациентов 1-й группы сохранялась явная тенденция к тахикардии, в связи с чем ЧСС по своим средним значениям составила 89,8±7,3 уд/мин. Тем не менее степень выраженности клинических проявлений коронарной недостаточности снизилась и, соответственно, снизилась потребность в короткодействующих нитратах (р<0,05). Учитывая персистирование гипотонии в 1-й группе, среднесуточную дозу бисопролола снизили на 40,7% до 3,8±1,2 мг/сут. Во 2-й группе пациентов на 14-е сутки после хирургического вмешательства ЧСС на фоне терапии ивабрадином и бисопрололом существенно снизилась по сравнению с ранним послеоперационным периодом и составила 68,04±1,7 уд/мин, что не требовало коррекции дозы принимаемых препаратов. Расстояние, пройденное при выполнении ТШХ, в обеих группах существенно увеличилось по сравнению с дооперационными периодом (р<0,01; см. табл. 2).

К 6-му месяцу послеоперационного периода в 1-й группе имелась тенденция к снижению уровня ЧСС, однако целевые значения этого показателя достигнуты не были. Вместе с тем частота приступов стенокардии и потребность в короткодействующих нитратах среди пациентов 1-й группы возросли по сравнению с 14-ми сутками наблюдения на 63 и 21% соответственно (р<0,05). Во 2-й группе больных к 6-му месяцу наблюдения показатели гемодинамики оптимизировались и соответствовали норме. Клинические проявления коронарной недостаточности отсутствовали у 44% больных, свидетельствуя о высокой эффективности хирургического вмешательства и последующего ведения пациентов. По данным ТШХ, пройденное расстояние существенно увеличилось в обеих группах пациентов по сравнению с дооперационным периодом (р<0,001) и имело тенденцию к увеличению по сравнению с таковым на 14-е сутки наблюдения. Однако при межгрупповом сравнении пациенты 2-й группы прошли в среднем на 116 м больше, чем пациенты 1-й группы (р=0,046). Результаты ВЭМ-пробы значимо улучшились в обеих группах по сравнению с исходными (р<0,05). Вместе с тем уровень физической нагрузки по данным ВЭМ-пробы у пациентов 2-й группы оказался на 25,5 Вт выше, чем у пациентов 1-й группы (р<0,05).

Обсуждение

В настоящее время установлено, что повышенная ЧСС — независимый фактор риска смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых причин, внезапной смерти. Согласно данным литературы, продолжительность жизни человека существенным образом зависит от ЧСС [23]. Существуют данные, что ЧСС > 82 уд/мин является независимым предиктором неблагоприятного краткосрочного и долгосрочного прогноза [24]. Согласно европейским рекомендациям (2013), целевым уровнем ЧСС у лиц с ИБС является ≤ 60 уд/мин [25]. С одной стороны, ЧСС — важнейший фактор, определяющий потребление миокардом кислорода, с другой — длительность диастолы в значительной мере влияет на коронарный кровоток. Таким образом, при увеличении ЧСС в условиях сниженного коронарного резерва у больных ИБС возможно развитие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

В настоящее время лидирующие позиции среди препаратов, контролирующих ЧСС, занимают β-адреноблокаторы. Однако не всем пациентам возможно назначение препаратов данной группы в рекомендуемых дозах в связи с наличием у них побочных эффектов, таких как возможность провокации бронхоспазма, усиление гипотонии в раннем послеоперационном периоде. Для решения этой задачи может быть использован селективный ингибитор If-каналов клеток синусного узла — ивабрадин. Избирательная блокада If-токов под действием ивабрадина приводит к урежению ЧСС в покое и к уменьшению тахикардии в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы, без дополнительного снижения АД. Данный механизм обусловливает его антиангинальное и антиишемическое действие. Увеличение времени наполнения желудочков и сохранение сократительной способности миокарда, наблюдаемые при применении ивабрадина, приводят к значительному повышению ударного объема сердца. За счет увеличения ударного объема ивабрадин способен поддерживать на должном уровне сердечный выброс. Препарат обладает способностью снижать потребность миокарда в кислороде и оптимизировать коронарный кровоток, а также обеспечивает выраженное увеличение резерва коронарного кровотока у пациентов с ИБС. В ряде экспериментальных исследований у ивабрадина выявлены позитивные свойства — сохранение сократительной способности в ишемизированных участках миокарда и отсутствие отрицательного инотропного эффекта при способности снижать ЧСС и нивелировать депрессию сегмента ST при физической нагрузке. Эффективность и безопасность ивабрадина у пациентов со стабильным течением ИБС подтверждены в крупных клинических исследованиях [26, 27]. По результатам недавно опубликованных работ, установлено положительное влияние терапии ингибитором If-каналов ивабрадином на перфузию миокарда, по данным сцинтиграфии миокарда с Тc-технетрилом, и системную микроциркуляцию [28, 29]. Кроме того, доказано, что ивабрадин улучшает легочную гемодинамику, снижая давление в легочной артерии, и оптимизирует показатели функции эндотелия [23].

Выводы

В результате выполненного исследования установлено, что комбинированная терапия бисопрололом и ивабрадином эффективна и безопасна у пациентов с ишемической болезнью сердца в восстановительном периоде после перенесенного коронарного шунтирования. Доказано положительное влияние комбинированной терапии на оптимизацию частоты сердечных сокращений, что чрезвычайно важно, особенно в раннем послеоперационном периоде. Более выраженный при дополнительном использовании ивабрадина к терапии β-адреноблокатором антиангинальный и антиишемический эффект способствует существенному увеличению толерантности к физической нагрузке и уменьшению клинических проявлений коронарной недостаточности. Все это положительно влияет на течение послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся операции коронарного шунтирования, и обусловливает целесообразность использования ивабрадина в комбинации с β-адреноблокатором в восстановительном лечении после хирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда.

Список литературы

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г. и др. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце у больных с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка. Грудная и сердечно-сосудистая хир 2007;5:24—27.
2. Атрощенко Е.С. Повышение ЧСС — новый фактор риска коронарной болезни сердца. Кардиология в Беларуси 2009;2:76—85.
3. Бала М.Ю. Сравнительная эффективность терапии бисопрололом и в сочетании с ивабрадином у больных ИБС, сахарным диабетом и автономной нейропатией. Науч-мед вестн Центрального Черноземья 2009;37:76—84.
4. Дац А.В. Этиология, факторы риска гиповолемии у больных отделений интенсивной терапии. Сиб мед журн 2010;5:42—44.
5. Жибурт Е.Б. Современная терапия острой массивной кровопотери. Тихоокеанский мед жур 2004;4:11—15.
6. Кательницкая Л.И. Эффективность и безопасность применения
β-адреноблокаторов у лиц с сердечно-сосудистой патологией в периоперационном периоде. Кардиоваск тер и проф 2004;5:88—93.
7. Клыпа Т.В. Синдром сосудистой недостаточности при операциях с искусственным кровообращением. Вестн трансплантол и искусств орг 2006;1:55—64.
8. Маколкин В.И. Может ли ЧСС рассматриваться в качестве фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний? Вестн Ивановской мед академ 2007;1:62—65.
9. Минаков Э.Е. Характеристика динамики адаптационного процесса у пациентов, перенесших АКШ. Вестн новых мед технол 2010;2:27—131.
10. Наканцева Е.В. Современные принципы диагностики и лечения постперикардиотомного синдрома. Бюл Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова 2010;5:19.
11. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Пересмотр 2008. Кардиоваск тер и проф 2008;
приложение 4.
12. Овесян З.Р., Верне Ж.Ш., Рафаели Т.Р. и др. Среднеотдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. Intern J Intervent Cardioangiol 2005;9:34—39.
13. Постнов В.Г. Помрачнение сознания у пациентов после кардиохирургических операций в условиях экстракорпорального кровообращения. Патол кровообр и кардиохир 2008;2:79—82.
14. Шакула А., Белякин С., Щегольков A. и др. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. Врач 2007;5:76—80.
15. Щегольков А.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования, с учетом состояния их адаптации. Физиотер бальнеол реабил 2008;5:8—13.
16. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JACC 2004;44:213—310.
17. Biccard B.M. et al. Meta-analysis of the effect of heart rate achieved by perioperative beta-adrenergetic blockade on cardiovascular outcomes. Br J Anaesth 2008;100:23—28.
18. Don Poldermans et al. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediate — risk patient receiving beta-blocker therapy with tight heart rate control? J Am Coll Cardiol 2006;48:964—969.
19. DiFrancesco D., Camm J.A. Heart rate loweing by specific and selective If current inhibition with ivabradine. A new therapeutic perspective in cardiovascular disease. Drugs 2004;64:1757—1765.
20. Harm H.H. et al. Feringa High-dose B-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patient. Circulation 2006;114:344—349.
21. Tardif J.-C. Slowing heart rate with ivabradine: new treatment options. Eur Heart J 2011;13:19—24.
22. Simona Giordano The 2008 Declaration of Helsinki: some reflections. J Med Ethics 2010;36:598—603.
23. Прибылов С.А., Алиуллин Р.А. Влияние кораксана на показатели легочной и сердечной гемодинамики и эндотелиальную дисфункцию у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ в поликлинических условиях. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье» 2011;3:126—132.
24. Школьник Е.Л. Перспективы применения ивабрадина в лечении больных с острым инфарктом миокарда. Consilium Medicum 2011;1:69—74.
25. Лупанов В.П. Новые Европейские методические рекомендации 2013 года по лечению стабильной ишемической болезни сердца. РМЖ «Кардиология» 2014;2:98.
26. Tardif J., Ford I., Tendera M. et al. On behalf of the INITNATIVE studyinvestigators group. Antianginal and anti-iscemic effects of the if current inhibitor ivabradine compared to athenolol as monotherapies in partients with chronic stable angina. Eur Heart J 2003;24:168.
27. BEAUTIFUL (morbidity-mortality EvALUaTion of the if inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left-ventricULar dysfunction. Munich 2008.
28. Гарганеева А.А., Багреева С.М. Антиишемическая активность ивабрадина и влияние его на микроциркуляцию у больных ИБС, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких. Рос кардиол журн 2012;4:62—68.
29. Гарганеева А., Багреева С., Чернов В., Минин С. Антиангинальная эффективность и влияние ивабрадина на микроциркуляцию при стабильной стенокардии. Врач 2014;3:35—39.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, Томск
Отделение общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний
Гарганеева А.А. - д.м.н., проф., зав. отделением.
Шабанова М.В. - мл.н.с. отделения.
E-mail: aagg55@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь