Влияние оптимальной пульсурежающей терапии на течение восстановительного периода у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда

В лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с тяжелым поражением венечных артерий «золотым стандартом» остается метод прямой реваскуляризации миокарда [1, 2]. Несмотря на высокую эффективность, операция коронарного шунтирования (КШ) является тяжелой хирургической травмой, в ходе которой происходят разнообразные реакции дезадаптации организма, вызывающие трудности в послеоперационном ведении пациентов [3—6].

Одни из наиболее значимых проявлений послеоперационной дезадаптации организма — повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и наличие стойкой артериальной гипотонии [2, 7—9]. Рефлекторная тахикардия развивается в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы, в то время как упорная гипотония, как правило, является следствием гиповолемии и результатом развития постперфузионной сосудистой недостаточности из-за контакта крови с экстракорпоральным контуром. Продолжительность дезадаптации кардиореспираторной системы может достигать 6 мес после выполненной операции [6, 10].

В настоящее время признается неоспоримым, что ЧСС — это независимый фактор риска смерти от всех причин, от сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти [11, 12]. В работах отечественных и зарубежных авторов отмечается, что повышенная ЧСС в предоперационном периоде КШ является прогностически неблагоприятным фактором развития жизнеугрожающих осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [6, 13, 14]. Артериальная гипотензия, в свою очередь, может обусловливать развитие таких психосоматических состояний, как делирий, психосенсорные расстройства, аффективные нарушения [4, 8, 9].

Таким образом, важной задачей периоперационного периода является жесткий контроль ЧСС без негативного влияния на артериальное давление (АД). Современный подход в решении этой задачи — применение адекватных доз пульсурежающих лекарственных препаратов.

Традиционно используемыми для этой цели лекарственными средствами являются β-адреноблокаторы [5, 15—17]. Однако существует ряд проблем при назначении β-адреноблокаторов больным, перенесшим хирургическую реваскуляризацию миокарда, обусловленных часто возникающей персистирующей гипотонией в послеоперационном периоде. Кроме того, наличие у пациентов, перенесших операцию, сопутствующей патологии ограничивает возможности назначения β-адреноблокаторов в рекомендуемых дозах [11, 18]. Вместе с тем национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии указывают, что на эффект β-адреноблокаторов можно рассчитывать лишь в случае, если при их назначении достигается отчетливая блокада β-адренорецепторов, и поддерживается ЧСС покоя в пределах 55—60 уд/мин [19].

Таким образом, проблема снижения ЧСС до целевых значений без развития побочных эффектов в периоперационном периоде — крайне актуальна и трудно разрешима. Инновационным прорывом в пульсурежающей терапии явился новый класс антиангинальных препаратов  — ингибиторы If-каналов клеток синусного узла [19—21]. Представителем этого класса препаратов является ивабрадин (кораксан, «Servier», Франция). Ивабрадин селективно понижает ЧСС, уменьшая потребность миокарда в кислороде. Дозозависимо связываясь с ионными f-каналами клеток синусного узла, он уменьшает скорость медленной спонтанной диастолической деполяризации. Доказано отсутствие влияния ивабрадина на АД. В мировой литературе имеются данные о том, что ивабрадин может являться альтернативой β-адреноблокаторам при наличии противопоказаний или возникновении побочных эффектов от данной группы лекарственных средств. Возможно также применение ивабрадина в сочетании с β-адреноблокаторами при недостаточной эффективности последних.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности комбинированной терапии β-адреноблокатором бисопрололом и ингибитором If-каналов ивабрадином у больных ИБС, подвергшихся КШ.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. В исследование включены 50 пациентов (44 мужчины и 6 женщин) с ИБС, стенокардией напряжения II—III функционального класса (ФК), развившейся на фоне многососудистого коронарного атеросклероза, которым запланировано выполнение хирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда посредством КШ. Средний возраст пациентов составил 56,8±1,5 года. Исследование выполнено в соответствии со станда...

Гарганеева А.А., Шабанова М.В.