Влияние оптимизации мочегонной терапии на функцию почек в период декомпенсации кровообращения

Цель исследования: изучить влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) на частоту развития острого повреждения почек (ОПП) у пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН) в течение 5 суток лечения в условиях стационара. Материал и методы. В исследование были включены 119 пациентов с декомпенсацией ХСН. Пациентов рандомизировали в 2 группы: контрольная группа (терапия петлевыми диуретиками) и основная группа (комбинированная терапия иНГЛТ-2 и петлевыми диуретиками). Согласно протоколу исследования, определяли уровень креатинина в плазме крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), суточный диурез и натрийурез. Результаты. На фоне проводимой терапии со 2-го дня исследования в основной группе уровень диуреза был достоверно выше, чем в контрольной (1342,83±159,74 против 1250,17±134,53; p<0,001). К 5-му дню наблюдения шанс развития ОПП по критериям AKIN (ОШ=5,48; 95% ДИ: 2,22–13,54)) и RIFLE (OШ=2,45; 95% ДИ: 1,45–5,22) был выше в контрольной группе. При этом в основной группе критерии RIFLE имели большую чувствительность, а AKIN – специфичность. У пациентов с низким приростом натрийуреза (≤90,0 ммоль/сут.) к 5-му дню наблюдения повышался шанс развития ОПП (OШР=5,44; 95% ДИ: 2,40–12,30; p<0,001). Риск ухудшения СКФ почти в 2 раза был выше в контрольной группе (OШ=0,42; 95% ДИ: 0,19–0,93). Заключение. На фоне терапии декомпенсации ХСН петлевыми диуретиками и иНГЛТ-2 достоверно снижается шанс развития ОПП по AKIN и RIFLE. Критерии AKIN и RIFLE обладают различными чувствительностью и специфичностью, что требует одновременного использования обоих критериев для диагностики ОПП. На фоне применения иНГЛТ-2 снижается риск ухудшения СКФ, а высокий прирост натрийуреза ассоциируется с меньшим риском возникновения ОПП, что доказывает нефропротективные свойства иНГЛТ-2 у пациентов в период декомпенсации ХСН.

Вступление

Острое повреждение почек (ОПП) представляет собой серьезное осложнение декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). Частота ОПП или кардиоренального синдрома 1-го типа среди госпитализированных пациентов по поводу декомпенсации кровообращения варьируется от 9,6 до 43% [1–3]. Развитие ОПП ассоциируется с более высоким риском смерти, серьезных побочных эффектов со стороны почек и госпитализации по поводу сердечной недостаточности [4]. Венозный застой, тяжелая гипоперфузия, электролитные нарушения, формирующиеся при декомпенсации кровообращения, являются безусловными факторами риска развития ОПП. Ухудшает ситуацию определенная нефротоксичность мочегонных препаратов, таких как петлевые диуретики.

Внедрение новых стратегий терапии декомпенсации ХСН, а именно применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) с первых дней развития декомпенсации, позволит не только улучшить исходы лечения декомпенсации кровообращения, но и значительно снизить риск развития сопутствующих осложнений, таких как ОПП.

Целью исследования является изучение влияния иНГЛТ-2 на частоту развития ОПП у пациентов с декомпенсацией ХСН, получающих мочегонную терапию высокими дозами петлевых диуретиков в первые 5 суток лечения в условиях стационара.

Материал и методы

Исследование является проспективным многоцентровым рандомизированным контролируемым в двух параллельных группах.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4 ДЗМ» (с января по ноябрь 2020 г.) и на базе «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» (ГКБ № 36) (с ноября 2020 по март 2023 г.).

В исследование включались мужчины или женщины старше 18 лет, которые были госпитализированы в блок интенсивной терапии по поводу декомпенсации ХСН. Начало исследования – январь 2020 г., окончание – март 2023 г.

В исследование были включены 119 пациентов, последовательно поступавших в блок интенсивной терапии для больных кардиологической патологией. Пациентов в момент поступления в стационар рандомизировали в 2 группы: контрольная группа, в которой больные в качестве мочегонной терапии получали петлевые диуретики, и основная группа, в которой пациенты дополнительно к петлевым диуретикам получали иНГЛТ-2: дапаглифлозин или эмпаглифлозин 10 мг/сут. Рандомизация осуществлялась в соотношении 1:1 в соответствии с порядковыми четными и нечетными числами. Таким образом, 59 пациентов сформировали контрольную группу, 60 – основную.

После рандомизации больному выполняли биохимическое исследование крови с определением уровня креатинина энзиматическим методом (анализатор Architect-С8000, США) и расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI, модификация 2011 г. Через 24 часа после рандомизации и начала терапии определи уровень диуреза, натрийуреза в суточной моче. В дальнейшем объем выделенной мочи определяли ежедневно в течение 5 дней. На 5-е сутки наблюдения повторно выполняли биохимическое исследование крови с определением уровня креатинина и расчетом СКФ по формуле CKD-EPI, натрийуреза в суточной моче. Натрийурез определяли путем измерения уровня натрия в суточной моче потенциометрическим методом на ионоселективных электродах с помощью аппарата Architect-C16000 (США).

Определение острого повреждения почек (ОПП) проводили в соответствии с рекомендациями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) от 2012 г. [5].

Динамика почасового диуреза (отношение диуреза к массе тела в течение 24 часов) оценивалась по критериям AKIN (Acute Kidney Injury Network): стадия 1 соответствовала объему суточной мочи менее 2 мл/кг/ч более чем за 24 часа, стадия 2 – менее 1 мл/кг/ч, стадия 3 – менее 0,3 мл/кг/ч. Динамика прироста уровня креатинина оценивалась по критериям RIFLE (Risk – Риск, Injury – Повреждение, Failure – Недостаточность, Loss – Утрата функции почек, End Stage – Терминальная почечная недостаточность): класс риска (R) выставлялся пациентам при увеличении уровня креатинина в 1,5 раза по сравнению с 1-м днем наблюдения, класс 1 (повреждение) – при повышении в 2 раза, класс F (недостаточность) – при повышении в 3 раза.

Все включенные пациенты имели преренальные причины ОПП, пациенты с ренальными и постренальными причинами ОПП в исследование не включались.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, локальным этическим комитетом ГБУЗ «Городская клиническая больница № 4 ДЗМ» (Павловская больница), локальным этическим комитетом ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» (ГКБ № 36).

Оценку полученных данных в основной и контрольной группах проводили при помощи статистических программ StatPlus:mac (AnalystSoft Inc.от 2021 г.) и Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 28, IBM Corp. от 2021 г.).

Нормальность данны...

Абдуллаев О.А., Верещак Д.П., Драгунов Д.О., Соколова А.В., Рылова А.К., Арутюнов Г.П.