Влияние основной нозологической патологии и выбранной врачебной стратегии на исход тромбоэмболии легочной артерии

27.01.2017
504

1ФГБНУ НИИ кардиологии, Томск; 2ФГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Томск; 3ОГУЗ областное бюро медицинской статистики, Томск

Цель исследования. Изучить влияние основной нозологической патологии и выбранной врачебной стратегии на исход тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов, госпитализированных в стационары Томска. Материал и методы. По данным госпитального Регистра ТЭЛА Томска проведено ретроспективное клинико-патологоанатомическое исследование в группе из 751 больного с диагностированной прижизненно или посмертно ТЭЛА и умерших в стационарах за 2003—2012 гг. С помощью уравнения множественной линейной регрессии проведена оценка взаимосвязей между оценочным фактором основного заболевания, оценочным фактором ошибочной врачебной стратегии и результирующим признаком — числом умерших в стационаре. Результаты. В течение 10-летнего периода выявлено увеличение количества факторов риска развития ТЭЛА и заболеваний, рассматриваемых по данным аутопсии в качестве основной патологии, на отдельно взятого пациента. Обнаружено постепенное увеличение вклада вариаций нозологических форм и снижение вклада врачебной стратегии в развитие летального исхода пациентов с ТЭЛА.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — недостаточно изученное, но нередко встречающееся заболевание. Оно может выступать в качестве основной патологии или как осложнение других болезней, утяжеляя их течение и способствуя летальному исходу. Доказано, что наиболее часто источником тромбоэмболии являются вены нижних конечностей [1]. Поэтому тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА как два заболевания, имеющие сходный патогенез, рассматриваются и Европейским обществом кардиологов, и Российским обществом кардиологов в виде единого патологического процесса — венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [2—4].

Длительное время считалось, что ТГВ является следствием прежде всего хирургического вмешательства, варикозной болезни вен нижних конечностей и тромбофлебита, поэтому развитие легочной эмболии — удел больных после хирургического вмешательства. Однако в 2000-х годах выяснилось, что ТЭЛА у пациентов терапевтических стационаров развивается гораздо чаще, чем в хирургических отделениях [5]. Следует также подчеркнуть, что, объективно оценивая серьезную роль тромбоэмболии в развитии летального исхода, нельзя не учитывать вклад соматической патологии, при которой тромбоэмболия развивалась.

Цель исследования — изучить влияние основной нозологической патологии и выбранной врачебной стратегии на исход ТЭЛА у пациентов, госпитализированных в стационары Томска, независимо от профиля и уровня специализации стационара.

Материал и методы

По данным госпитального Регистра ТЭЛА Томска проведено ретроспективное клинико-патологоанатомическое исследование в группе больных (n=751) с диагностированной прижизненно или посмертно ТЭЛА и умерших в стационарах в период 2003—2012 гг. C целью определения частоты новых случаев ТЭЛА при различных заболеваниях нами проанализированы протоколы вскрытий и истории болезни пациентов, умерших в стационарах Томска, данные Областного бюро медицинской статистики [6]. Для достоверного анализа была разработана анкета, в которую заносились необходимые данные (паспортные сведения об умершем, диагноз при поступлении, клинический и патологоанатомический диагнозы, факторы риска (ФР), клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, проведенное лечение и т.д.).

При патологоанатомическом исследовании использовали метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору). При наличии патологоанатомических изменений легкие описывали по бронхолегочным сегментам [2]. Учитывая частоту причин тромбообразования, последовательно осуществляли поиск тромбов в системе поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, начиная с дистальных отделов и заканчивая подвздошными венами. Вскрытие сердца «по току крови» осуществляли следующим образом: сначала вскрывали правое предсердие (не отсекая ушко полностью) и правый желудочек, затем ветви легочной артерии, левое предсердие и левый желудочек и, наконец, аорту. При детальном осмотре полостей сердца особое внимание обращали на состояние эндокарда (наличие пристеночных тромбов между трабекулами и в ушках предсердий). Для окончательного подтверждения патологоанатомического диагноза образцы тромбов направляли в гистологическую лабораторию, где исследовали под микроскопом.

При изучении историй болезни умерших пациентов с ТЭЛА анализировали результаты всех лабораторных и инструментальных исследований, проводившихся в стационаре.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов программ SAS 9, «PSS 21, Statistica  8. Для проверки нормальности распределения количественных признаков использовали критерий Шапиро—Вилка и критерий Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. С помощью коэффициента множественной корреляции и уравнения множественной линейной регрессии проведена оценка взаимосвязей между двумя факторными признаками (оценочный фактор осно...

Список литературы

  1. Vorob'jov P.A. Diagnostika i lechenie patologii gemostaza. M.: N''JuDIAMED 2011;410 s. Russian (Воробьев П.А. Диагностика и лечение патологии гемостаза. М.: НЬЮДИАМЕД 2011;410 с.)
  2. Patologicheskaja anatomija. Nacional'noe rukovodstvo. Pod red. M.A. Pal'cev, L.V. Kakturskij, O.V. Zajrat'janc. M: GЕOTAR-Media, 2011; S. 375–378. Russian (Патологическая анатомия. Национальное руководство. Под ред. М.А. Пальцева, Л.В. Кактурского, О.В. Зайратьянц. М: ГЭОТАР-Медиа, 2011; с.375–378.)
  3. Rossijskie klinicheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike venoznyh trombojembolicheskih oslozhnenij. Flebologija 2010;1:2–37. Russian (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010;1:2–37.)
  4. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276–2315.
  5. Giljarevskij S.R. Sovremennye podhody k diagnostike i lecheniju jembolii legochnoj arterii: osnovnye polozhenija evropejskih klinicheskih rekomendacij po diagnostike i lecheniju trombojembolii legochnoj arterii. Chast' I. Podhody k diagnostike jembolii legochnoj arterii. Serdce 2009;5:270–289. Russian (Гиляревский С.Р. Современные подходы к диагностике и лечению эмболии легочной артерии: основные положения европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Часть I. Подходы к диагностике эмболии легочной артерии. Сердце 2009;5:270–289.)
  6. Vlasov V.V. Jepidemiologija: uchebnoe posobie. M.: GОЕOTAR-Media 2006; 462 Russian (Власов В.В. Эпидемиология: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа 2006; 462)
  7. Rebrova O.Ju. Statisticheskij analiz medicinskih dannyh. Primenenie paketa prikladnyh programm STATISTICA. Moskva: Media Sfera 2006; 305 р. Russian (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: Медиа Сфера 2006;305 с.)
  8. Petri A., Sjebin K. Nagljadnaja medicinskaja statistika. Per. s angl. pod red. V.P. Leonova, izd.2. M.: GЕOTAR-Media 2010;168 S. Russian (Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Пер. с англ. под ред. В.П. Леонова, изд. 2. М.: ГЭОТАР-Медиа 2010;168 с.)
  9. Vasil'ceva O.Ja., Krestinin A.V., Shhipunov E.F. et al. Registr pacientov s zabolevanijami serdechno-sosudistoj sistemy: svidetel'stvo o registracii jelektronnogo resursa № 17631. zajavl. 28.11.2009; opubl. 01.12.2011. Navigator v mire nauki i obrazovanija № 11 (30) nojabr' 2011, 28 s. Russian (Васильцева О.Я., Крестинин А.В., Щипунов Е.Ф. и др. Регистр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: свидетельство о регистрации электронного ресурса № 17631.; заявл. 28.11.2009; опубл. 01.12.2011. Навигатор в мире науки и образования №11 (30) ноябрь 2011, 28 с.)
  10. Vasil'ceva O.Ja., Vorozhcova I.N., Krestinin A.V. et al. Faktory riska novyh sluchaev trombojembolii legochnoj arterii i ejo ishod po dannym autopsii. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika 2012;5:45–48. Russian (Васильцева О. Я., Ворожцова И. Н., Крестинин А.В. и др. Факторы риска новых случаев тромбоэмболии легочной артерии и ее исход по данным аутопсии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012;5:45–48.)
  11. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2014;35(43):3033–3073.
  12. Kakkar A.K., Cimminiello C., Goldhaber S.Z. et al. Low-Molecular-Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients. N Engl J Med 2011;365:2463–2472.
  13. Novikova N.A., Regushevskaja D.V. Varfarin: mesto v sovremennoj antikoaguljantnoj terapii. Russkij medicinskij zhurnal 2014;2:147–152. Russian (Новикова Н.А., Регушевская Д.В. Варфарин: место в современной антикоагулянтной терапии. Русский медицинский журнал 2014;2:147–152.)
  14. Dibirov M.D. Profilaktika i lechenie tromboza poverhnostnyh i glubokih ven nizhnih konechnostej. Hirurg 2005;2:15–19. Russian (Дибиров М.Д. Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Хирург 2005;2:15–19.)
  15. Borenshtejn A.I., Mironova E.N., Andrijashkin A.V., Zolotuhin I.A. Profilaktika venoznyh trombojembolicheskih oslozhnenij posle flebjektomii. Flebologija 2012;4:30–34. Russian (Боренштейн А.И., Миронова Е.Н., Андрияшкин А.В., Золотухин И.А. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после флебэктомии. Флебология 2012;4:30–34.)
  16. Rocha A.T., de Vasconcellos Â.G., da Luz Neto E.R. et al. Risk of Venous Thromboembolism and Efficacy of Thromboprophylaxis in Hospitalized Obese Medical Patients and in Obese Patients Undergoing Bariatric Surgery. Systematic Review. Obesity Surgery 2006;16:1645–1655.
  17. Javelov I.S. Profilaktika venoznyh trombojembolicheskih oslozhnenij u bol'nyh, gospitalizirovannyh s nehirurgicheskimi zabolevanijami. Trudnyj pacient 2012;10(7):4–12. Russian (Явелов И.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных, госпитализированных с нехирургическими заболеваниями. Трудный пациент 2012;10(7):4–12.)

Об авторах / Для корреспонденции

Ворожцова И.Н. - вед.н.с. отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБНУ НИИ кардиологии, Томск; д.м.н., проф., зав. кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Томск.
ФГБНУ НИИ кардиологии, Томск
Васильцева О.Я. - к.м.н., ст.н.с. отделения ишемической болезни сердца и атеросклероза.
Карпов Р.С. - д.м.н., проф., акад. РАН, директор Института.
Крестинин А.В. - аспирант.
ОГУЗ областное бюро медицинской статистики, Томск
Cтефанова Е.В. - статист бюро.
E-mail: vasiltseva@cardio-tomsk.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь