Кардиология №1 / 2016
Влияние отдаленного ишемического пре- и посткондиционирования на кровоток в инфарктсвязанной артерии и функцию эндотелия у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ, Москва, Россия
Цель исследования. Оценка влияния отдаленного ишемического прекондиционирования (ОИПК) и ишемического посткондиционирования при их изолированном и сочетанном применении на характеристики кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) и функцию эндотелия у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST). Материал и методы. В исследование были включены 116 пациентов с ОИМпST, поступившие в клинику в первые 24 ч от начала симптомов. Всем пациентам проведено первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Пациенты были рандомизированы в 4 группы: в 1-й группе (n=42) ОИПК предшествовало проведению первичного ЧКВ; во 2-й группе (n=22) ОИПК также проводилось перед первичным ЧКВ, а сразу после восстановления кровотока по ИСКА выполнялось посткондиционирование; в 3-й группе (n=17) осуществлялось только посткондиционирование; в 4-й группе (n=33) проводилось первичное ЧКВ по стандартной методике без использования обеих методик. Методика ОИПК заключалась в серии из 4 циклов раздуваний–сдуваний; 5 мин/5 мин) манжеты стандартного тонометра на плече пациента. Посткондиционирование осуществлялось путем проведения серии из 4 циклов раздуваний–сдуваний (1 мин/1 мин) коронарного баллона в зоне инфарктсвязанного поражения после восстановления антеградного кровотока по артерии (TIMI≥2). Мы проанализировали влияние ОИПК и посткондиционирования на уровень и скорость кровотока в ИСКА и на функцию эндотелия. Результаты. У пациентов, которым перед первичным ЧКВ проводилось ОИПК (1-я и 2-я группы), частота полной окклюзии ИСКА (TIMI 0) была ниже, чем в группе больных, которым ОИПК не проводилось: 67 и 80% соответственно. Данный эффект обусловлен достоверным увеличением числа пациентов с кровотоком TIMI 1 c 4 до 17% (p=0,03) среди пациентов, которым проводилось ОИПК. Во 2-й и 3-й группах посткондиционирование привело к достоверному увеличению скорости кровотока по ИСКА: с 1,44 до 1,97 см3/с и с 1,48 до 1,98 см3/с соответственно (p=0,021). По данным теста эндотелий-зависимой дилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА), при поступлении во всех группах имелась дисфункция эндотелия. В 1-й группе в 1-е сутки после ЧКВ медиана ЭЗВД ПА выросла с 5 до 11,3% (p=0,0008) и нормальная ЭЗВД сохранялась в этой группе на 2-е и 7-е сутки после ЧКВ.Во 2-й группе нормализация функции эндотелия была отмечена только на 7-е сутки после ЧКВ. В 3-й и 4-й группах на 2-е и 7-е сутки функция эндотелия оставалась подавленной. Выводы. ОИПК приводит к достоверному снижению частоты полных окклюзий ИСКА (кровоток TIMI 0) на исходной ангиограмме с 80 до 67% за счет увеличения числа пациентов с кровотоком TIMI 1 c 4 до 17% (p=0,03). Проведение посткондиционирования достоверно увеличило скорость кровотока по ИСКА после ЧКВ.Сочетанное применение обеих методик не привело к дополнительному улучшению параметров кровотока по ИСКА. ОИПК нормализует функцию эндотелия у больных ОИМпST по данным теста ЭЗВД ПА.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — основная причина смертности в развитых странах [1, 2]. Экстренное первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), проведенное в кратчайшие сроки от начала заболевания является наиболее эффективным методом лечения больных ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST) [3, 4]. Восстановление кровотока в ишемизированном миокарде, с одной стороны, останавливает развитие ишемического некроза кардиомиоцитов, с другой, приводит к развитию реперфузионного повреждения миокарда, что ведет к дальнейшему увеличению размеров очага инфаркта миокарда (ИМ) [5]. Повреждение эндотелия во время реперфузии играет важную роль в развитии реперфузионной травмы [6]. В настоящее время идет поиск методик кардиопротекции, которые в дополнение к первичному ЧКВ уменьшат финальный размер ИМ, внося вклад в улучшение прогноза у пациентов, перенесших ОИМпST. В нашей работе мы использовали две методики кардиопротекции: отдаленное ишемическое прекондиционирование (ОИПК) и локальное ишемическое посткондиционирование. Целью данного исследования являлась оценка влияния ОИПК и локального ишемического посткондиционирования при их изолированном и сочетанном применениина характеристики кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) и функцию эндотелия у больных ОИМпST, которым проводилось первичное ЧКВ.
Материал и методы
В период с сентября 2012 по апрель 2015 г. мы провели одноцентровое рандомизированное открытое проспективное исследование, в которое были включены 114 пациентов.Все они предоставили информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включали больных ОИМпST, поступивших в нашу клинику в течение 24 ч от начала заболевания. Всем пациентам проводили первичное ЧКВ по стандартной методике. При делении пациентов на группы использовали метод простой фиксированной рандомизации по номеру истории болезни. Пациенты были разделены на 4 группы: в 1-й группе (n=42) ОИПК предшествовало первичному ЧКВ; во 2-й группе (n=22) ОИПК также выполнялось перед первичным ЧКВ, а во время ЧКВ,после восстановления кровотока по ИСКА проводилось посткондиционирование; в 3-й группе (n=17) осуществлялось только посткондиционирование; в 4-й (n=33) группепроводилось первичное ЧКВ без использования обеих методик кардиопротекции. После ЧКВ все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с современными международными рекомендациями по лечению больных ОИМпST [3].
Методика ОИПК заключалась в серии из четырех 5-минутных циклов раздувания (до 200 мм рт.ст.)–сдувания манжеты стандартного тонометра на плече пациента. Таким образом, процедура ОИПК по данному протоколу занимала 35 мин.
ОИПК начинали при поступлении пациента в клинику, непосредственно при подготовке его к ЧКВ. ОИПК не увеличивало времени, прошедшего от момента поступления пациента в стационар до первого прохождения коронарного проводника в ИСКА (период дверь—проводник).
Методика посткондиционирования состояла в создании кратковременных (по 1 мин) эпизодов ишемии и реперфузии миокарда в зоне кровоснабжения ИСКА. Посткондиционирование осуществляли путем проведения серии из 4 циклов раздуваний–сдуваний коронарного баллона (1 мин — баллон раздут/1 мин — баллон сдут, соответственно каждый цикл длился 2 мин) в зоне инфарктсвязанного поражения. В случае проводниковой реканализации и прямого стентирования посткондиционирование проводили после имплантации стента.
В случае, если стентированию предшествовали дополнительные манипуляции, направленные на восстановление кровотока (аспирация тромба, баллонная дилатация), посткондиционирование выполняли после достижения антеградного кровотока TIMI≥2. Баллон раздували под давлением 6—8 атм. до прекращения антеградного кровотока по артерии.
Проведение ЧКВ. Всем пациентам было проведено первичное ЧКВ. Процедуру осуществляли на ангиографических комплексах Toshiba Infinix VF-i и Toshiba Infinix VC-i. Выбор доступа (феморальный или радиальный) зависел от предпочтения хирурга. Ручная аспирация тромбов проводилась на усмотрение хирурга. Все пациенты перед проведением ЧКВ получали нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (300 мг) и блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел в дозе 600 мг или тикагрелор в дозе 180 мг). Решение о применении блокатора гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов эптифибатида принимал хирург.
Анализ параметров кровотока в ИСКА. Анализ проводили с использованием инструментов, установленных в систему ангиографического комплекса. Оценивали следующие параметры: уровень антеградного кровотока по ИСКА по шкале TIMI Flow Grade, число кадров Corrected TIMI Frame Count (CTFC) и скорость кровотока. Оценку кровотока по шкале TIMI выполняли по стандартным критериям, изложенным в Thrombolysis in Myocardial Infarctio...
