Клиническая Нефрология №2 / 2010
Влияние пневмококковой пневмонии на динамику скорости клубочковой фильтрации у больных хронической сердечной недостаточностью (Программа по изучению влияния бактериальной инфекции на функциональное состояние почек у больных хронической сердечной недостато
Кафедра терапии РГМУ, Москва; ГКБ № 4, Москва
Цель. Изучение влияния пневмококковой внебольничной пневмонии на скорость клубочковой фильтрации у больных ХСН.
Материал и методы. В течение 30 месяцев оценивали динамику показателей функции почек, в т. ч. рассчитанной по формуле MDRD скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у 457 больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), госпитализированных в связи с внебольничной пневмококковой пневмонией. Выраженность и риск дальнейшего ухудшения почечной функции оценивали по шкале RIFLE, тяжесть пневмонии – по индексу Pneumonia severity index (PSI), тяжесть ХСН – по шкале шкале US score “теплый/холодный”, коморбидность – по индексу Charlson.
Результаты. У всех больных ХСН и пневмококковой пневмонией было зарегистрировано снижение расчетной СКФ. Наиболее выраженным оно оказалось в группах больных с дефицитом тощей массы тела, исходно имевших ХСН III–IV ФК, при высоком индексе коморбидности и ошибочном выборе первого антибактериального препарата.
Заключение. Ухудшение фильтрационной функции почек типично для больных ХСН, у которых развивается бактериальная пневмония; максимально выраженное снижение СКФ типично для наиболее тяжелых больных.
Введение
Изменение функции почек у ранее здоровых людей, заболевших крупозной пневмонией, впервые было описано McACintosh [1] в 1926 г. У этих пациентов был осуществлен лабораторный мониторинг азотовыделительной функции почек и уровня белка в моче; при этом автор отметил рост уровня мочевины в плазме и двуфазную динамику протеинурии – рост до пневмонического криза и снижение в последующие дни.
В последующие годы в немногочисленных работах, посвященных той же теме, были описаны аналогичные изменения показателей, характеризующих функцию почек, а также протеинурии [2–6]. Важно отметить, что все работы, выполненные с 1926 г. по настоящее время, посвящены оценке динамики выделительной и концентрационной функции почки при клинически тяжелой пневмонии, требующей наблюдения пациента в реанимационном отделении [7–10]. Сложилась парадоксальная ситуация, когда отсутствуют данные об изменениях функции почек у пациентов с нетяжелым течением пневмонии, хотя именно пневмония нетяжелого течения встречается чаще, причем пневмококк остается наиболее характерным возбудителем заболевания.
При учете числа пациентов, имевших пневмонию в качестве сопутствующего заболевания, количество случаев заболевания возрастает до 294 на 1000 стандартного населения. С целью изучения этого вопроса в нашей клинике в 2006 г. была создана программа по изучению влияния бактериальной инфекции на функциональное состояние почки у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Целью настоящего исследования стало изучение влияния пневмококковой внебольничной пневмонии на скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у больных ХСН.
Материал и методы
Исследование проводилось в течение 30 месяцев в период с 1 января 2006 по 1 июля 2009 г.
Критерии включения в исследование:
• диагноз внегоспитальной пневмонии (ВП), верифицированный на догоспитальном этапе либо в течение 48 часов после госпитализации;
• верифицированная пневмококковая этиология пневмонии;
• установленный диагноз ХСН;
• отсутствие антибактериальной терапии на догоспитальном этапе;
• госпитализация в остром периоде ВП;
• наличие по крайней мере одного анализа уровня Кр плазмы крови в выписных эпикризах и/или амбулаторной карте не более чем за 90 дней до госпитализации;
Критериями исключения из исследования считали:
• госпитализации, обусловленные любой причиной, в течение 90 дней, предшествовавшие госпитализации, связанной с ВП;
• любое сопутствующее клинически значимое инфекционное заболевание;
• лечение программным гемодиализом или постоянным амбулаторным перитонеальным диализом;
• наличие клинически подтвержденных острого/хронического пиелонефрита или гломерулонефрита.
За период проведения исследования в клинику поступили 4615 пациентов с ХСН в стадии декомпенсации и ВП, из них 457 соответствовали критериям включения в исследование. Продолжительность наблюдения составила 180 дней активного наблюдения; на 360-й день с пациентом осуществлялся телефонный контакт. В период активного наблюдения состояние пациента оценивалось на 1-й, 7, 14, 30, 90 и 180-й дни.
Оценка функционального состояния почки проводилась согласно шкале RIFLE (Risk of renal failure, Injury to the kidney, Failure of kidney function, Lose of kidney function and End-stage renal failure). Шкала RIFLE создана для объективной оценки степени почечной дисфункции при вовлечении почки в патологический процесс и предполагает одномоментный учет величины Кр сыворотки и объема выделяемой мочи за 6, 12 и 24 часа (табл. 1).
Согласно шкале RIFLE, стадия с минимальными проявлениями почечной дисфункции (обозначается термином Risk) предполагает только умеренное повышение Кр сыворотки, не приводящее к снижению СКФ более чем на 25 %, или снижение объема выделенной мочи < 0,5 мл/ч на 1 кг веса в течение 6 часов. С ростом степени дисфункции почки нарастает и уровень Кр сыворотки, а также увеличивается продолжительность периода, в течение которого фиксируется снижение объема выделяемой мочи. В настоящее время систему RIFLE рассматривают в качестве общепринятого подхода к оценке тяжести почечного поражения и стратификации прогноза пациентов [11–13].
У всех обследованных была оценена СКФ. Для расчета данного показателя использована модифицированная форма MDRD [14].
Тяжесть пневмонии оценивали на основании индекса Pneumonia severity index (PSI). Индекс PSI, разработанный для оценки состояния пациентов с ВП и определения прогноза течения болезни, учитывает данные анамнеза, лабораторные показатели и данные функционального осмотра пациента.
Алгоритм расчета индекса PSI состоит из двух этапов. На первом анализируются возраст, сознание, ЧСС, АД и температура тела (табл. 2). Для расчета абсолютного значения индекса PSI у конкретного пациента требуется переход ко 2-му этапу расчета индекса (табл. 3). Суммируя баллы, можно определить степень риска. Каждому классу риска соответствуют сво...
