Влияние почечной дисфункции на исходы госпитального и отдаленного периодов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2015.11.24-30

27.11.2015
677

1ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; 2ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Кемерово

Цель исследования. Оценка роли дисфункции почек (ДП) в реализации неблагоприятных исходов госпитального и отдаленного (1 год) этапов лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на фоне сахарного диабета (СД). Материал и методы. В регистровое исследование включены 954 пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, из них 620 (65%) мужчин, 334 (35%) женщин. Средний возраст в общей выборке составил 63,4 (62,6—64,2) года, мужчин — 60,3 (59,4—61,1) года, женщин — 69,2 (68,1—70,4) года. СД верифицирован у 175 (18,3%) пациентов с учетом данных анамнеза, а также оценки уровня глюкозы в крови натощак и постпрандиально. Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использована формула MDRD с учетом уровня креатинина в сыворотке крови, оцененного при поступлении больного в стационар. Результаты. Пациенты распределены в 4 группы в зависимости от наличия СД и ДП: в 1-ю группу вошли 82 больных ИМпST
с наличием СД и ДП, во 2-ю группу — 93 пациента с СД без ДП, в 3-ю — 269 больных без СД со сниженной СКФ, в 4-ю — 510 пациентов без нарушений функции почек и углеводного обмена. Установлено, что наличие ДП в остром периоде ИМ увеличивает риск летальности и годичной смертности в 3,3 раза, в то время как наличие СД ассоциировалось с увеличением летальности в 1,6 раза и не оказало статистически значимого влияния на годичную смертность. Выводы. ДП оказывает существенное влияние на реализацию неблагоприятных исходов у больных ИМпST на фоне СД. Кроме того, доказана бόльшая прогностическая значимость сочетания СД и ДП, а также изолированного нарушения функции почек для формирования неблагоприятного госпитального и отдаленного прогнозов ИМ по сравнению с влиянием СД.

Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную проблему современного здравоохранения, заболеваемость которым растет пропорционально урбанизации, увеличению возраста населения и распространенности ожирения [1].

Высокая заболеваемость СД сопровождается увеличением распространенности хронической болезни почек (ХБП) [2], причем такой вариант сочетанной патологии будет встречаться все чаще, создавая трудности при лечении больных данной категории [3].

В 2009 г. в США установлено, что у 40% больных СД 2-го типа имеются различные стадии ХБП [4], однако не только СД, но и ХБП ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Так, у пациентов с патологией почек отмечается более высокая смертность от заболеваний сердца, чем от терминальной стадии хронической почечной недостаточности [5]. Но несмотря на очевидность частого сочетания СД и ХБП, последняя нередко остается нераспознанной и, соответственно, не учитывается в оценке суммарного риска неблагоприятных исходов и не подвергается своевременной коррекции [6].

Важно подчеркнуть, что своевременная и адекватная коррекция факторов, ответственных за прогрессирование дисфункции почек (ДП), приводит не только к увеличению периода до наступления почечной недостаточности, но и способна уменьшить количество осложнений СД и в целом снизить риск развития ССО [7]. Однако роль СД и ДП в развитии неблагоприятных исходов острых форм ишемической болезни сердца (ИБС), в частности инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), продолжает активно обсуждаться как с позиции изолированного влияния СД и ДП, так и их сочетания.

Целью настоящего исследования явилась оценка роли ДП в реализации неблагоприятных исходов госпитального и отдаленного (1 год) этапов лечения у больных ИМпST на фоне СД.

Материал и методы

С 2008 по 2010 г. на базе Кемеровского кардиологического диспансера проводилось регистровое исследование острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST, основанное на принципе ведения российского регистра ОКС «РЕКОРД» [8].

Протокол исследования соответствовал стандартам локального этического комитета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003.

Используемый протокол опирался на принцип добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании (с подписанием соответствующей формы).

В исследование были включены 954 пациента с ИМпST, госпитализированные в период с января 2008 по декабрь 2010 г. в сроки до 24 ч от момента развития клинических симптомов заболевания.

Диагноз ИМпST устанавливали на основании: 1) клинических данных (ангинозный болевой синдром в грудной клетке длительностью более 20 мин); 2) данных электрокардиографии (подъем сегмента ST на 1 мм и более, выявленный не менее чем в двух смежных отведениях, или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса); 3) биохимических показателей (повышение уровня кардиоспецифичного тропонина Т и/или изоформы МВ креатинфосфокиназы).

Критериями исключения из исследования явились возраст пациента моложе 18 лет, онкологические заболевания, терминальная стадия гепатоцеллюлярной недостаточности, острые инфекционные заболевания или обострение хронических, психические заболевания, ИМ, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование.

Схема обследования для всех пациентов включала сбор анамнеза, физическое обследование, запись электрокардиограммы в 16 отведениях, проведение эхокардиографии с оценкой фракции выброса левого желудочка и зон нарушения локальной сократимости, определение уровня тропонина Т, креатинфосфокиназы общей и ее изоформы МВ, а также уровня гемоглобина, креатинина, глюкозы, общего холестерина и липидного состава крови. Контроль гликемии у пациентов с СД осуществляли в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи [9].

Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использована формула MDRD [10] с учетом уровня креатинина в сыворотке крови, оцененного при поступлении больного в стационар. При СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 пациентов относили в группу с ДП. Пороговый уровень СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м2) определен по статистически значимому увеличению риска развития ССО с учетом данных мета-анализа 40 клинических исследований с общим числом пациентов более 425 тыс. ...

Список литературы

  1. Dabla P.K. Renal function in diabetic nephropathy. World Diabetes J 2010;1(2):48—56.
  2. Rossing P., de Zeeuw D. Need for better diabetes treatment for improved renal outcome. Kidney Int 2011;79(3):28—32.
  3. Williams M.E. Coronary revascularization in diabetic chronic kidney disease/end-stage renal disease: a nephrologist’s perspective. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1(2):209—220.
  4. Koro C.E., Lee B.H., Bowlin S.J. Antidiabetic medication use and prevalence of chronic kidney disease among patients with type 2 diabetes mellitus in the United States. Clin Ther 2009;31(11):2608—2617.
  5. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C., Coresh J., Culleton B., Hamm L.L., McCullough P.A., Kasiske B.L., Kelepouris E., Klag M.J., Parfrey P., Pfeffer M., Raij L., Spinosa D.J., Wilson P.W. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2003;42(5):1050—1065.
  6. Meyers J.L., Candrilli S.D., Kovacs B. Type 2 diabetes mellitus and renal impairment in a large outpatient electronic medical records database: rates of diagnosis and antihyperglycemic medication dose adjustment. Postgrad Med 2011;123(3):133—143.
  7. Radbill B., Murphy B., LeRoith D. Rationale and strategies for early detection and management of diabetic kidney disease. Mayo Clin Proc 2008;83(12):1373—1381
  8. Jerlih A.D., Gracianskij N.A. ot imeni uchastnikov registra REKORD. The characteristic of patients and treatment to an extract from a hospital. Kardiologija 2009;7:4—12. Russian (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени участников регистра РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2009; 7:4—12).
  9. Algorithms of specialized medical care by diabetes mellitus. 5th release. Saharnyj diabet. Prilozhenie k zhurnalu 2011;3:72. Russian (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-й выпуск. Сахарный диабет. Приложение к журналу 2011;3:72).
  10. Bakris G.L. Recognition, pathogenesis, and treatment of different stages of nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc 2011;86(5):444—456.
  11. Vanholder R., Massy Z., Argiles A., Spasovski G., Verbeke F., Lameire N. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol dial transplant 2005;20:1048—1056.
  12. Belen’kova Ju.A., Tavlueva E.V., Karetnikova V.N., Zykov M.V., Kashtalap V.V., Ganjukov V.I., Barbarash O.L. The prognosisof the patients with a myocardial infarction with ST segment elevation depending on existence of diabetes 2 type and the chosen tactics of maintaining the acute period of disease. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal 2012;5:17—24. Russian (Беленькова Ю.А., Тавлуева Е.В., Каретникова В.Н., Зыков М.В., Кашталап В.В., Ганюков В.И., Барбараш О.Л. Прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа и выбранной тактики ведения острого периода заболевания. Российский кардиологический журнал 2012;5:17—24).
  13. Belen’kova Ju.A., Kashtalap V.V., Karetnikova V.N., Barbarash O.L. Long-term prognosis for myocardial infarction patients, who underwent percutaneous coronary intervention, in the context of type 2 diabetes mellitus. Grudnaja i serdechno-sosudistaja hirurgija 2012;2:40—47. Russian (Беленькова Ю.А., Кашталап В.В., Каретникова В.Н., Барбараш О.Л. Оценка отдаленного прогноза у больных с инфарктом миокарда, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам, в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2012;2:40—47).
  14. Peterson J.L., Harrington R.A. Revascularization of coronary atherosclerosis in patients with diabetes mellitus—There is more to it than meets the image intensifier. Am Heart J 2005;149:190—193.
  15. Sowers J.R., Whaley-Connell A., Hayden M.R. The role of overweight and obesity in the cardiorenal syndrome. Cardiorenal Med 2011;1(1):5—12.
  16. Grundy S.M., Hansen B., Smith S.C. Jr., Cleeman J.I., Kahn R.A. Clinical management of metabolic syndrome: Report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association conference on scientific issues related to management. Circulation 2004;109:551—556.
  17. John J.M., Bhatt D.L. Management of acute coronary syndrome in diabetes mellitus. Herz 2004;29:532—541.
  18. Haase M., Bellomo R., Devarajan P., Ma Q., Bennett MR., Möckel M., Matalanis G., Dragun D., Haase-Fielitz A. Novel biomarkers early predict the severity of acute kidney injury after cardiac surgery in a adults. Ann Thorac Surg 2009;88:124—133.
  19. Karetnikova V.N., Zykov M.V., Kashtalap V.V., Bykova I.S., Shafrans-kaja K.S., Evseeva M.V., Kalaeva V.V., Chesnokova L.Ju., Barbarash O.L. Value of renal dysfunction for the hospital forecast of patients with a myocardial infarction with ST-segment elevation. Serdce 2013;5(73):50—56. Russian (Каретникова В.Н., Зыков М.В., Кашталап В.В. Быкова И.С., Шафранская К.С., Евсеева М.В., Калаева В.В., Чеснокова Л.Ю., Барбараш О.Л. Значение почечной дисфункции для госпитального прогноза больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Сердце 2013;5(73):50—56).
  20. Winslow R.D., Sharma S.K., Kim M.C. Restenosis and drugeluting stents. Mt Sinai J Med 2005;72:81—89.
  21. Szummer K., Lundman P., Jacobson S.H., Schön S., Lindbäck J., Stenestrand U., Wallentin L., Jernberg T. Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial infarction: data from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation 2009;120(10):851—858.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
Каретникова В.Н. - д.м.н., проф., зав. лабораторией патологии кровообращения ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; проф. кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Кемерово.
Кашталап В.В.- к.м.н., зав. лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; доцент кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Кемерово.
Барбараш О.Л. - д.м.н., проф., директор ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; зав. кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Кемерово.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово
Груздева О.В. - к.м.н., зав. лабораторией исследований гомеостаза.
Калаева В.В. - врач отделения кардиологии.
Лаборатория патофизиологии мультифокального атеросклероза
Зыков М.В. - к.м.н., н.с. лаборатории.
Быкова И.С. - мл.н.с. лаборатории.
Шафранская К.С. - к.м.н., н.с. лаборатории.
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Кемерово
Евсеева М.В. - аспирант.
E-mail:tori1071@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь