Кардиология №11 / 2015
Влияние почечной дисфункции на исходы госпитального и отдаленного периодов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
1ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово; 2ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ, Кемерово
Цель исследования. Оценка роли дисфункции почек (ДП) в реализации неблагоприятных исходов госпитального и отдаленного (1 год) этапов лечения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) на фоне сахарного диабета (СД). Материал и методы. В регистровое исследование включены 954 пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, из них 620 (65%) мужчин, 334 (35%) женщин. Средний возраст в общей выборке составил 63,4 (62,6—64,2) года, мужчин — 60,3 (59,4—61,1) года, женщин — 69,2 (68,1—70,4) года. СД верифицирован у 175 (18,3%) пациентов с учетом данных анамнеза, а также оценки уровня глюкозы в крови натощак и постпрандиально. Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использована формула MDRD с учетом уровня креатинина в сыворотке крови, оцененного при поступлении больного в стационар. Результаты. Пациенты распределены в 4 группы в зависимости от наличия СД и ДП: в 1-ю группу вошли 82 больных ИМпST
с наличием СД и ДП, во 2-ю группу — 93 пациента с СД без ДП, в 3-ю — 269 больных без СД со сниженной СКФ, в 4-ю — 510 пациентов без нарушений функции почек и углеводного обмена. Установлено, что наличие ДП в остром периоде ИМ увеличивает риск летальности и годичной смертности в 3,3 раза, в то время как наличие СД ассоциировалось с увеличением летальности в 1,6 раза и не оказало статистически значимого влияния на годичную смертность. Выводы. ДП оказывает существенное влияние на реализацию неблагоприятных исходов у больных ИМпST на фоне СД. Кроме того, доказана бόльшая прогностическая значимость сочетания СД и ДП, а также изолированного нарушения функции почек для формирования неблагоприятного госпитального и отдаленного прогнозов ИМ по сравнению с влиянием СД.
Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную проблему современного здравоохранения, заболеваемость которым растет пропорционально урбанизации, увеличению возраста населения и распространенности ожирения [1].
Высокая заболеваемость СД сопровождается увеличением распространенности хронической болезни почек (ХБП) [2], причем такой вариант сочетанной патологии будет встречаться все чаще, создавая трудности при лечении больных данной категории [3].
В 2009 г. в США установлено, что у 40% больных СД 2-го типа имеются различные стадии ХБП [4], однако не только СД, но и ХБП ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Так, у пациентов с патологией почек отмечается более высокая смертность от заболеваний сердца, чем от терминальной стадии хронической почечной недостаточности [5]. Но несмотря на очевидность частого сочетания СД и ХБП, последняя нередко остается нераспознанной и, соответственно, не учитывается в оценке суммарного риска неблагоприятных исходов и не подвергается своевременной коррекции [6].
Важно подчеркнуть, что своевременная и адекватная коррекция факторов, ответственных за прогрессирование дисфункции почек (ДП), приводит не только к увеличению периода до наступления почечной недостаточности, но и способна уменьшить количество осложнений СД и в целом снизить риск развития ССО [7]. Однако роль СД и ДП в развитии неблагоприятных исходов острых форм ишемической болезни сердца (ИБС), в частности инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), продолжает активно обсуждаться как с позиции изолированного влияния СД и ДП, так и их сочетания.
Целью настоящего исследования явилась оценка роли ДП в реализации неблагоприятных исходов госпитального и отдаленного (1 год) этапов лечения у больных ИМпST на фоне СД.
Материал и методы
С 2008 по 2010 г. на базе Кемеровского кардиологического диспансера проводилось регистровое исследование острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST, основанное на принципе ведения российского регистра ОКС «РЕКОРД» [8].
Протокол исследования соответствовал стандартам локального этического комитета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003.
Используемый протокол опирался на принцип добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании (с подписанием соответствующей формы).
В исследование были включены 954 пациента с ИМпST, госпитализированные в период с января 2008 по декабрь 2010 г. в сроки до 24 ч от момента развития клинических симптомов заболевания.
Диагноз ИМпST устанавливали на основании: 1) клинических данных (ангинозный болевой синдром в грудной клетке длительностью более 20 мин); 2) данных электрокардиографии (подъем сегмента ST на 1 мм и более, выявленный не менее чем в двух смежных отведениях, или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса); 3) биохимических показателей (повышение уровня кардиоспецифичного тропонина Т и/или изоформы МВ креатинфосфокиназы).
Критериями исключения из исследования явились возраст пациента моложе 18 лет, онкологические заболевания, терминальная стадия гепатоцеллюлярной недостаточности, острые инфекционные заболевания или обострение хронических, психические заболевания, ИМ, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование.
Схема обследования для всех пациентов включала сбор анамнеза, физическое обследование, запись электрокардиограммы в 16 отведениях, проведение эхокардиографии с оценкой фракции выброса левого желудочка и зон нарушения локальной сократимости, определение уровня тропонина Т, креатинфосфокиназы общей и ее изоформы МВ, а также уровня гемоглобина, креатинина, глюкозы, общего холестерина и липидного состава крови. Контроль гликемии у пациентов с СД осуществляли в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи [9].
Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использована формула MDRD [10] с учетом уровня креатинина в сыворотке крови, оцененного при поступлении больного в стационар. При СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 пациентов относили в группу с ДП. Пороговый уровень СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м2) определен по статистически значимому увеличению риска развития ССО с учетом данных мета-анализа 40 клинических...
