Влияние преждевременной лютеинизации фолликулов на исходы программ ВРТ в циклах с антогонистами, гонадотропин-рилизинг-гормона

В обзоре обсуждаются современные представления влияния преждевременной лютеинизации фолликулов в циклах с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). АнтГнРГ широко используются клиницистами в повседневной практике и очень удобны в применении как для пациента, так и для врача, однако одной из самых частых причиной снижения частоты наступления беременности в циклах с антГнРГ становится преждевременная лютеинизация фолликулов, критерием которой является повышение уровня прогестерона на день введения триггера овуляции.

Важнейший и принципиальный этап в лечении бесплодия – разработка и внедрение в клиническую практику методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) используются в программах ВРТ с конца 90-х годов ХХ в.

Первое поколение антГнРГ было синтезировано в начале 70-х годов ХХ в. Столь длительный срок
внедрения этих препаратов в клиническую практику объяснялся тем, что первые антГнРГ отличались крайне высокой липофильностью, а синтезированные позже молекулы вызывали выраженные
аллергические реакции из-за активации высвобождения гистамина. Существующие на сегодняшний день и использующиеся в программах ВРТ антГнРГ были разработаны лишь в начале 90-х годов ХХ в., а испытания, необходимые для регистрации этих препаратов для использования в клинической практике, завершились лишь к 1998 г. [1, 2].

Антагонисты ГнРГ не способны стимулировать секрецию ЛГ и ФСГ и не влияют на синтез гонадотропинов. Они имеют более сложную структуру по сравнению с агонистами и модифицированы
не только в 6-м и 10-м, но и в 1, 2, 3 и 8-м положениях молекулы гонадолиберина. Эта модификация носит разнообразный характер – от удаления гистидина в положении 2 до замены L-изомеров
на D-изомеры аминокислот.

Механизм действия антагонистов гонадолиберина обусловлен обратимым конкурентным связыванием с рецепторами этого гормона. Истощения резервных запасов ЛГ и ФСГ в гонадотрофах гипофиза не происходит. Эффект антГнРГ быстро обратим и зависит от дозы [3, 4].

Механизм действия антГнРГ противоположен действию агонистов ГнРГ. После введения препараты антГнРГ конкурентно блокируют рецепторы в гипофизе. Продолжительность действия препарата также зависит от вводимой дозы. Активации рецепторов при этом не происходит, а следовательно, не возникает нежелательный эффект, проявляющийся в виде фазы активации, обычно наблюдаемый при использовании агонистов ГнРГ. Кроме того, не происходит десенситизации гипофиза, то есть количество рецепторов ГнРГ не снижается. Благодаря такому механизму действия препараты антГнРГ контролируют секрецию гонадотропинов. После введения антГнРГ концентрация лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в плазме крови снижается в течение нескольких часов, причем секреция ФСГ снижается в меньшей степени, чем секреция ЛГ. В условиях отсутствия
предварительной стимуляции угнетение секреторной функции гипофиза происходит в течение
нескольких часов после введения препарата и поддерживается благодаря продолжению такого
лечения.

С момента появления антГнРГ в распоряжении клиницистов этой группе препаратов начало
уделяться большое внимание. В настоящее время не вызывает сомнения, что преимуществами протокола с антГнРГ являются меньшая стоимость лечения ввиду меньшей потребности в гонадотропинах, необходимых для контролируемой стимуляции функции яичников, а также меньшая продолжительность программы и большее удобство для пациенток. Кроме того, протоколы с антГнРГ
предоставляют уникальные возможности для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников
(СГЯ), когда в качестве триггера овуляции вводится не хорионический гонадотропин человека
(ХГЧ), а агонисты ГнРГ, что сводит к минимуму риск развития данного тяжелого осложнения [2, 5].
Все эти преимущества объясняют причину все более широкого распространения протоколов с
антГнРГ в клинической практике.

Одной из основных причин неудачных попыток индукции овуляции в программах ВРТ является спонтанная пиковая секреция ЛГ, которая приводит к непрогнозируемой преждевременной
овуляции. Это основное мнение, объясняющие снижение частоты наступления беременности в
программах ЭКО с антГнРГ, клиническим проявлением которой является повышение концентрации прогестерона в сыворотке крови в день введения ХГЧ более 1,5–1,6 нг/мл.

Впервые феномен преждевременной лютеинизации был описан в начале 90-х годов ХХ в. в протоколах с агонистами ГнРГ [1]. Позднее в литературе [6–8] появились первые сообщения об обратной зависимости между концентрацией прогестерона в день введения ХГЧ и частотой наступления
беременности в программ...

Виноградова Л.В., Мишиева Н.Г., Сорвачева М.В., Абубакиров А.Н.