Влияние пробы с дозированной физической нагрузкой на функцию синусового узла и реполяризацию у детей с наследственным синдромом удлиненного интервала QT

Исследование посвящено оценке влияния физической нагрузки на частоту синусового ритма и состояние процесса реполяризации у детей с 1-м (LQT1) и 2-м (LQT2) молекулярно-генетическими вариантами синдрома удлиненного интервала QT (СУИQT). Показано, что LQT1 характеризуется неадекватным приростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и значительным увеличением интервала QTс на фоне нагрузки. При LQT2 также снижен прирост ЧСС по сравнению с контролем, а сокращение интервала QTс более выражено, чем в группе контроля. Показатель [delta QTс] <0 — важный дифференциально-диагностический критерий у больных с LQT1 и LQT2. Различия в морфологии зубца Т при LQT1 и LQT2 на фоне физической нагрузки сглаживаются. Применение β-адреноблокаторов влияет на взаимоотношение между длительностью интервала QT и ЧСС у больных с СУИQT, однако не устраняет отличие от группы пациентов с аналогичным вариантом синдрома, не принимающих лекарственных препаратов.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) — наследуемое по аутосомно-доминантному типу заболевание с высоким риском развития повтор­ных обмороков и внезапной сердечной смерти, обус­ловленных полиморфной желудочковой тахикардией (torsade de pointes) [1]. Для этого синдрома характерно увеличение длительности реполяризации желудочков [1, 2]. Основной диагностический критерий — удлине­ние корригированного интервала QT (QTc), вычисля­емого по формуле Базетта [3], более 440 мс. P. Schwartz и соавт. разработали дополнительные диагностические критерии СУИQT [4, 5]. Доказана клинико-генетичес­кая неоднородность синдрома, что легло в основу раз­личного подхода к лечению [6—9]. Дифференциальная диагностика вариантов СУИQT основана на методах генетического анализа. По мере накопления информа­ции в области молекулярно-генетических исследований этого синдрома выявляется большое количество новых мутаций и их комбинаций. В то же время применение генетического анализа в широкой клинической прак­тике нередко затруднено высокой стоимостью и недо­статочной доступностью [10].

В настоящее время разработаны клинические и элек­трокардиографические критерии предварительной диа­гностики трех наиболее распространенных молекулярно­генетических вариантов СУИQT, что позволяет до полу­чения результатов генетического исследования сориен­тироваться в подборе антиаритмической терапии [1, 10]. Однако точность догенетической неинвазивной диффе­ренциальной диагностики вариантов СУИQT все еще недостаточно высока, что обусловливает необходимость дополнительных исследований, в том числе в области разработки электрокардиографических критериев. Так, даже в относительно генетически однородной популяции больных с 1-м вариантом синдрома (LQT1), обусловлен­ном специфической мутацией гена, кодирующего кали­евый канал, длительность интервала QT на электрокар­диограмме (ЭКГ) значительно варьирует.

Оценка длительности интервала QT на ЭКГ покоя не всегда позволяет отличать больных от здоровых лиц с пограничными значениями этого показателя [11]. Дополнительную информацию в спорных случаях дает оценка морфологии зубца Т [12, 13] и адаптации длитель­ности интервала QT к повышению частоты сердечных сокращений (ЧСС) при проведении пробы с дозирован­ной физической нагрузкой [10, 14, 15].

Клинические исследования позволили выявить, что неадекватное укорочение интервала QT при повышении ЧСС достоверно отличает больных с СУИQT от осталь­ной популяции [16, 17]. В ряде работ, проводившихся с целью изучения реакции длительности интервала QT на нагрузку, не учитывавших генетическую неоднород­ность популяции больных с СУИQT, получены неод­нозначные результаты [18—22]. С момента открытия генетической гетерогенности синдрома были поставлены задачи дифференцированной оценки динамики интерва­ла QT на фоне нагрузки при различных вариантах заболе­вания. В 1995 г. P. Schwartz и соавт. впервые показали, что пациенты с мутацией гена HERG (LQT2) характеризуются меньшей степенью укорочения интервала QT, чем у боль­ных с мутацией SCN5A (LQT3) в ответ на повышение ЧСС [23]. H. Swan и соавт. [24] показали, что укорочение интервала QT на фоне нагрузки существенно более выра­жено при LQT2, чем при LQT1. Кроме того, у пациентов с LQT1 был выявлен сниженный прирост ЧСС в ответ на физическую нагрузку по сравнению с таковым у боль­ных с LQT2.

Исследования по оценке влияния изменения ЧСС на длительность интервала QT у детей пока еще малочис­ленны и не включают дифференцировку по генетическим вариантам синдрома [18, 25—28]. В настоящем исследова­нии мы оценили влияние физической нагрузки на часто­ту синусового ритма и состояние процесса реполяризации у детей с вариантами синдрома LQT1 и LQT2.

Материал и методы

В 1-ю группу (LQT1) вошли 15 детей с СУИQT с выяв­ленными мутациями в гене KCNQ1, у 6 из них в анамнезе имелись повторные обморочные состояния. Обмороки были связаны с физической нагрузкой или провоциро­вались эмоциями (83%) и в одном случае — звуковым раздражителем. Возраст пациентов составил 14,3+3,2 года (от 6 до 17 лет), возраст первого обморока — 6,5+4,4 года (от 11 мес до 14 лет). В группе было 9 (60%) мальчиков.

Во 2-ю группу (LQT2) вошли 9 больных с мутациями в гене KCNH2, у 6 из которых в анамнезе имелись повтор­ные обморочные состояния. Обмороки провоцировались физической нагрузкой (22%), эмоциями (33%), громким звуком (33%), а также развивались во время отдыха (33%). Возраст пациентов составил 12,8+3,5года (от 7 до 17 лет), возраст первого обморока — 8,8+4,0 года (от 2 до 14 лет). В группе было 4 (44%) мальчика.

Специфическую антиаритмическую терапию на момент исследования получали 9 из 15 (60%) пациентов группы LQT1 и 8 из 9 (89%) пациентов группы LQT2. Группу кон­троля составили 15 детей в возрасте 12,3+2,3 года (от 8 до 16 лет), из них 11 (73%) мальчиков. Всем больным прове­дено полное кардиологическое клинико-инструментальное обследован...

Калинин Л.А., Ильдарова Р.А., Школьникова М.А.