Влияние различных методов хирургического лечения миомы матки на показатели овариального резерва

Цель. Изучение состояния показателей овариального резерва после различных вариантов органосохраняющих операций при миоме матки: гистерорезектоскопической (ГРС) миомэктомии, миомэктомии лапароскопическим доступом и эмболизации маточных артерий (ЭМА).
Материалы и методы. Обследованы 92 пациентки, были проведены следующие варианты органо­сохраняющих операций: лапароскопическая и ГРС-миомэктомия, ЭМА. Все обследованные пациентки были разделены на 3 группы: 1 группа – пациентки после ГРС-миомэктомии – 27 женщин; 2 группа – пациентки после лапароскопической миомэктомии – 42 женщины; 3 группа – пациентки после ЭМА – 23 пациентки. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.
Результаты. Все оперативные вмешательства приводят к достоверному снижению продукции антимюллерова гормона (АМГ) и эстрадиола на фоне повышения уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При проведении ГРС-миомэктомии в динамике происходит постепенное восстановление маркеров овариального резерва к 4–6 месяцу после операции. После операции миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, изменения уровней маркеров овариального резерва были более выраженными, и показатели продукции гонадотропных и стероидных гормонов нормализовались к 6 месяцу послеоперационного периода. После ЭМА наблюдалось наиболее выраженное снижение продукции АМГ и эстрадиола и увеличение уровней ЛГ и ФСГ; к 6 месяцу послеоперационного периода происходит достоверное увеличение продукции АМГ и эстрадиола в динамике, но до нормальных, дооперационных, показателей восстановление происходит лишь через 10 месяцев после операции.
Заключение. Наибольшее воздействие на функциональное состояние яичников оказывает ЭМА, изменения гормонального статуса и кровотока матки и яичников после которой остаются в течение 10 месяцев по сравнению с 6 месяцами после ГРС- и лапароскопической миомэктомии.

Миома матки является крайне распространенной доброкачественной опухолью у женщин. По данным разных авторов, она диагностируется у 30–35% всех женщин репродуктивного возраста, а при более углубленной диагностике частота может возрастать до 70% [1–3]. Поэтому при выборе тактики ведения таких пациенток необходимо учитывать потенциальное влияние того или иного метода лечения на репродуктивную функцию пациентки, в особенности показатели овариального резерва, что, с одной стороны, может привести к формированию бесплодия, а с другой – обусловить более раннее наступление менопаузы [4].

Показатели овариального резерва отражают количество и качество ооцитов и в целом – репродуктивную способность. Непосредственная оценка овариального резерва крайне затруднена, поэтому он оценивается посредством измерения биохимических маркеров и при проведении ультразвукового исследования (УЗИ). Наиболее часто применяется анализ фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2) и антимюллерова гормона (АМГ); при УЗИ оцениваются объем яичников, количество антральных фолликулов и кровоснабжение яичников [5].

Процедура эмболизации маточных артерий (ЭМА) может приводить к снижению кровоснабжения яичника и матки, что в некоторых случаях будет обусловливать снижение овариального резерва [6]. С другой стороны, проведение лапараскопической миомэктомии также может оказывать влияние на кровоснабжение яичников, при проведении операции ткань яичника также может быть повреждена [7]. При проведении гисторезектоскопической (ГРС) миомэктомии влияние на кровоток в маточной и яичниковой артериях незначительно, соответственно, мы можем ожидать минимального влияния ГРС на показатели овариального резерва [8].

Целью нашего исследования было оценить показатели овариального резерва после проведения различных хирургических методов лечения миомы матки.

Материалы и методы

Обследованы 92 пациентки с диагностированной миомой матки, которые были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 27 пациенток, которым была произведена ГРС-миомэктомия, во 2-ю группу вошли 42 пациентки, которым была проведена лапароскопическая миомэктомия, в 3-ю группу вошли 23 пациентки, которым была проведена ЭМА. Контрольную группу составили 20 здоровых небеременных пациенток.

До оперативного вмешательства, а также через 1, 4 и 6 месяцев после проведения операции были изучены уровни гонадотропных гормонов, Е2, АМГ, проведено УЗИ матки и яичников с допплерометрией у пациенток с миомой матки и в контрольной группе. Определялись максимальные скорости (МС) кровотока в маточных и яичниковых артериях, пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое соотношение (СДО).

Результаты

Продукция изучаемых гормонов достоверно не отличалась от показателей в контрольной группе. Выявленные изменения кровотока были характерны для миомы матки: при субсерозной и субсерозно-интерстициальной локализации узлов имеет место гиперэхогенная, т.е. фиброзная структура при невыраженной васкуляризации. Было выявлено снижение показателя МС на фоне повышения уровня ИР при интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализации узлов и, следовательно, снижение кровотока в яичниковой ветви маточной артерии.

Ближайшие результаты влияния ГРС-миомэктомии на овариальный резерв

В группе 27 обследуемых было отмечено, что проведение ГРС-миомэктомии приводит к достоверному снижению продукции АМГ на 28% и Е2 – на 21%, компенсаторному повышению уровней ЛГ на 24% и ФСГ – на 19% в течение первого месяца после операции. Затем в динамике происходит постепенное восстановление маркеров овариального резерва к 4–6 месяцу после операции (рис. 1).

При УЗИ с допплерометрией отмечалось достоверное снижение кровотока в маточных и яичниковых артериях: снижение МС, увеличени...

Высоцкий М.М., Куранов И.И., Невзоров О.Б.