Влияние ренальной анемии на функцию почек и выживаемость больных хроническим гломерулонефритом

01.01.2010
1332

Кафедра терапии общей практики с курсом семейной медицины КГМА, Бишкек, Кыргызстан; Отдел нефрологии НЦКТ им. акад. М.М. Миррахимова, Бишкек, Кыргызстан

Цель. Изучение влияния анемии на динамику функции почек у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН).

Материал и методы. Обследованы 54 больных ХГН (15 – ХГН с анемией и 39 – ХГН без анемии). В зависимости от наличия анемии они были разделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. Проведено сопоставление общепринятых клинических и лабораторных параметров, в т. ч. характеризующих функцию почек. Оценка выживаемости осуществлена по методу Каплана–Мейера с использованием логарифмического рангового критерия (Log Rank). Достоверность различия данных оценена по критерию t-Стьюдента.

Результаты. Наличие анемии у больных ХГН сопряжено с нарастанием креатининемии, протеинурии, сывороточного уровня триглицеридов и ЛПНП, а также снижением скорости клубочковой фильтрации. Наличие анемии обусловливает достоверное снижение 5- и 10-летней выживаемости у больных ХГН.

Заключение. Анемия у больных ХГН сопряжена с большей выраженностью почечной недостаточности, метаболических расстройств, а также снижением 5- и 10-летней выживаемости.

В последние годы в различных регионах мира неуклонно увеличивается заболеваемость терминальными стадиями хронической болезни почек (ХБП) [1–5]. Таким образом, в конце ХХ в. только в США более 340 тыс. человек были включены в программы диализа или трансплантации почки. Расчеты показывают, что к 2010 г. в США число таких больных может достигнуть 560 тыс.

Характерным осложнением хронической почечной недостаточности (ХПН) является анемия, развитие которой связывают с нефросклерозом и снижением выработки эритропоэтина [6]. Общепризнанно, что при ХБП анемия развивается в несколько раз чаще, чем в популяции лиц, не страдающих ХПН [7]. Считают, что анемия сопряжена как со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений, так и с ростом темпа прогрессирования ХБП [8, 9]. В частности, установлена отчетливая связь между анемией и выраженностью тубулоинтерстициального поражения [10, 11]. В настоящее время влияние анемии на темп прогрессирования ХБП, в частности хронического гломерулонефрита (ХГН), является объектом интенсивного исследования. В связи с этим целью нашего исследования стало изучение влияния анемии на динамику функции почек у больных ХГН.

Материал и методы

Обследованы 54 больных ХГН. В зависимости от наличия анемии они разделены на две группы (15 больных ХГН с анемией и 39 – ХГН без анемии), сопоставимые по полу и возрасту. Лабораторные исследования (показатели красной крови [гемоглобин], средний объем эритроцитов [MCV], средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах [MCH], подсчет ретикулоцитарного числа, железа сыворотки крови, суточной протеинурии, скорости клубочковой фильтрации [СКФ]) проводились в лаборатории биохимии, лабораторной и функциональной диагностики НЦКТ им. М.М. Миррахимова.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере Windows 2006 в среде электронных таблиц Excel и с помощью пакета прикладных программ “Statistica Spreadsheet”. Оценка выживаемости осуществлена по методу Каплана–Мейера с использованием логарифмического рангового критерия (Log Rank). Достоверность различия данных оценена по критерию t-Стьюдента; достоверным считались различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Лабораторные характеристики больных ХГН в зависимости от наличия анемии представлены в табл. 1. Наряду с количеством эритроцитов, их диаметром, средним объемом и средней концентрацией гемоглобина в них, а также величиной сывороточного гемоглобина и гематокрита, у больных ХГН, не имевших анемии, были констатированы достоверно меньшие величины сывороточной концентрации ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, а также креатининемии. Больным ХГН, не имевшим анемии, оказались свойственными достоверно большие величины СКФ. Протеинурия была достоверно выше в группе больных ХГН с анемией; ее величина в этой группе пациентов превосходила нефротический уровень.

Таблица 1

При корреляционном анализе в группе больных ХГН с анемией выявлена достоверная положительная корреляционная связь между показателями эритроцитов, гемоглобина и СКФ, а также между ретикулоцитами и ЛПНП. В то же время наблюдалась отрицательная корреляционная связь между диаметром эритроцитов, МСН и ЛПНП (табл. 2). По-видимому, у больных ХГН с анемией нарастание гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза происходит быстрее во многом в связи с большей выраженностью у этой категории пациентов факторов прогрессирования ХБП – протеинурии, нарушений обмена липопротеидов, но также и собственно анемии [15].

Таблица 2

При анализе выживаемости больных с использованием регрессионной модели Кокса, где в качестве независимой переменной служит показатель гемоглобина, выявлена достоверная зависимость между данными показателями (χ2 = 9,08; p = 0,03) (рис. 1).

Рисунок 1

При аналогичном анализе, где в качестве независимой переменной служил показатель числа эритроцитов, также выявлена аналогичная достоверная зависимость (χ2 = 4,05; p = 0,04) (рис. 2).

Рисунок 2

Анализ 5- и 10-летней выживаемости больных ХГН по методу Каплана–Мейера показал значительно худшую выживаемость у больных с анемией (log rank p < 0,05) (рис. 3).

Рисунок 3

Таким образом, ориентируясь на результаты настоящего исследования, у больных ХГН с анемией можно констатировать большую выраженность ухудшения фильтрационной функции почек и метаболических нарушений. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований, где при проведении скрининга больных с ХБП было констатировано, что анемия играет самостоятельную роль в прогрессировании почечного поражения [12–15]. Основной причиной развития анемии при ХГН является нарушение продукции эритропоэтина (ЭРП). Первично ЭРП синтезируется в перитубулярных фибробластах почек в ответ на гипоксию, во многом связанную с персистирующей вазоконстрикцией [16]. На ранних стадиях ХБП из-за повреждения эпителиальных клеток проксимальных канальцев компонентами белкового ультрафильтрата перитубулярные фибробласты активируются и инициируют процессы, лежащие в основе тубулоинтерстициального фиброза. Эти процессы включают продукцию воспалительных и фиброгенных цитокинов, привлечение клеток воспаления и активацию интерстициальных миофибробластов [17]. У больных анемией на фоне гипоксии развивается периферическая вазодилатация, происходит снижение сосудистого сопротивления и артериального давления. Далее в ответ на артериальную гипотензию увеличивается активность симпатической нервной системы, что в свою очередь приводит к сужению периферических сосудов, увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Одновременно происходит и сужение сосудов почек, вызывая снижение почечного кровотока и СКФ. Под влиянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы данные изменения нарастают [18], ускоряя формирование ХБП. Стимуляция пролиферации и фиброза в почечной ткани под влиянием анемии также реализуется через усиление экспрессии генов факторов роста и медиаторов вазоконстрикции [19]. Более того, в условиях анемии происходит усиление оксидативного стресса и связанного с ним повреждения гломерулярного эндотелия и почечных канальцев реактогенными субстанциями кислорода и перекисями [19]. Именно поэтому у больных ХГН с анемией наблюдается увеличение темпа прогрессирования ХБП, что при длительном наблюдении может проявляться отмеченным нами отчетливым по сравнению с пациентами без анемии снижением их 5- и 10-летней выживаемости. В связи с этим применение терапевтических стратегий (эритропоэтин, препараты железа) можно обсуждать не только как один из подходов к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных ХБП, но и как способ торможения прогрессирования у них почечного поражения.

Список литературы

1. Тареевa И.Е. (ред.) Нефрология: руководство для врачей. М., Медицина. 2000.
2. Locatelli F., Hoenich N. et al. Progress in dialysis technology: membrane selection and patient outcome. Nephrol Dial Transplant. 2000; 15: 1133–1139.
3. United States Renal Data System: USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Bethesda, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disorders, 2006.
4. Valderrabano F., Jones E.N.P., Mallick N.P. Report of management of renal failure in Europe. Nephrol. Dial. Transplant. 1995; 10(5): 25–51.
5. Herzog C.A., Puumala M., Collins A.J. NHANES III: The distribution of hemoglobin levels related to chronic kidney disease (CKD), diabetes (DM), and congestive heart failure (CHF). J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 428.
6. Eckardt K.U. Managing a fateful alliance: anemia and cardiovascular outcome. Nephrol. Dial. Transplant. 2005; 20(6): 16–20.
7. Silverberg D.S., Wexler D., Iaina A. et al. Anemia, chronic renal disease and chronic heart failure: the cardiorenal anemia syndrome. Transfusion Alternatives in Transfusion medicine 2009; 10(4): 189–196.
8. Stevenes L.A., Levin A. Anemia, cardiovascular disease: Integrating new khowledge in 2002. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2003; 12 (2): 133–138.
9. Кузьмин О.Б. Хроническая болезнь почек и состояние сердечно-сосудистой системы. Нефрология 2007; 11(1): 28–37.
10. Iseki K., Ikemiya Y., Iseki C., Takishita S. Hematocrit and the risk of developing end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 899–905.
11. Kohagura K., Yoshi S., Ishida A. et al. Anemia as a risk factor of developing chronic kidney disease in a large screened cohort. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 339.
12. Iseki K., Kohagura K. Anemia as a risk factor for chronic kidney disease. Kidney International. 2007; 72: 4–9.
13. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Тер. арх. 2007; 6: 5–10.
14. Fisher J.W. Erythropoietin: Physiology and pharmacology update. Exp. Biol. Med. 2003; 228: 1–14.
15. Bohle A., Wehrmann M., Bogenschatz O. et al. The pathogenesis of chronic renal failure in diabetic nephropathy. Path., Res. Practice. 1991; 187: 251–259.
16. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M. et al. Erythropoietin should be part of congestive heart failure management. Kidney Int Suppl. 2003; 87: 40–47.
17. Fine L.G., Bandyopadhay D., Norman J.T. Is there a common mechanism for the progression of different types of renal disease other than proteinuria? Toward the unifying theme of chronic hypoxia. Kidney Int. 2000; 57 (75): 22–26.
18. Grune T., Sommerburg O., Siems W.G. Oxidative stress in anemia. Clin. Nephrol. 2000; 53(1):18–22.
19. Рябов С.И., Шостка Г.Д., Хакбердыев Н.Б. и др. Некоторые спорные вопросы происхождения анемии при хронической почечной недостаточности. Тер. архив. 1977; 2: 114–119.

Об авторах / Для корреспонденции

Калиев Р.Р. – профессор, заслуженный врач КР, главный нефролог МЗКР, заведующий кафедрой терапии общей практики с курсом семейной медицины КГМА, д.м.н.
Будайчиева А.Б. – врач-нефролог отдела нефрологии НЦКТ им. акад. М.М. Миррахимова, к.м.н.
Муркамилов И.Т. – аспирант кафедры терапии общей практики с курсом семейной медицины КГМА.
E-mail: elham_mt@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь