Влияние сахарного диабета 2-го типа на распространенность мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца

Целью исследования явилась оценка влияния сахарного диабета (СД) на частоту выявления мультифокального атеросклероза (МФА) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при обследовании перед выполнением операции коронарного шунтирования (КШ). Проведен ретроспективный анализ 2411 историй болезни пациентов с ИБС, подвергшихся КШ. СД 2-го типа выявлен у 317 человек (1-я группа). В контрольную группу включены больные без СД, сопоставимые по полу и возрасту (n=350). Группы сопоставлены по клинико-анамнестическим данным, показателям коронарографии, ультразвукового и ангиографического исследования аорты, брахиоцефального и периферического артериальных бассейнов. В группе больных с СД увеличение толщины интимы—медии (ТИМ) встречалось чаще, чем в группе контроля (92 и 77% случаев соответственно; р=0,001). Одновременное поражение двух и более артериальных бассейнов выявлялось у 46,1% больных СД и у 33,1% пациентов в контрольной группе. Поражение одного (только коронарного) артериального бассейна чаще выявлялось у пациентов без СД (р=0,0001). При проведении многофакторного анализа независимое влияние на выявление МФА оказывали ТИМ, наличие СД и острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Заключение. Таким образом, среди больных ИБС перед проведением КШ МФА встречается у 46,1% больных в случае наличия СД и у 33,1% больных без СД, сопоставимых по полу и возрасту. Больные СД нуждаются в целенаправленном обследовании для выявления у них проявлений МФА и проведении соответствующих лечебных и профилактических вмешательств.

Наличие распространенного атеросклероза является фактором, ухудшающим прогноз у кардиологических больных [1—5]. Так, по данным регистра REACH отмечено неблагоприятное влияние мультифокального атеросклероза (МФА) на часоту развития сердечно-сосудистых осложнений при двухлетнем наблюдении — повышение риска в 1,63 раза по сравнению с поражением одного сосудистого бассейна [2]. Результаты приведенных выше исследований поставили вопрос о необходимости выявления МФА у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и проведения эффективной терапии с целью снижения избыточного риска у пациентов этой категории [6, 7]. Остается неясным, за счет чего атеросклероз проявляется как либо преимущественно локальное, либо мультифокальное поражение. Предшествующие исследования проблемы МФА были преимущественно направлены на вопросы его эпидемиологии и прогностического значения, в меньшей степени — на выявление факторов, связанных с распространенностью МФА. Возможные механизмы реализации атеросклероза как мультифокального процесса остаются малоизученными, им посвящены только отдельные исследования [8, 9]. В этом отношении прежде всего заслуживают пристального изучения традиционные факторы риска развития атеросклероза, один из которых — сахарный диабет (СД) [10]. Так, СД в регистре REACH встречался у 34,5% пациентов с МФА по сравнению с 25,9% больных с поражением одного сосудистого бассейна [2]. Действительно, атеросклероз при СД 2-го типа чаще имеет мультифокальное распространение и наряду с коронарными артериями (КА) поражает некардиальные артериальные бассейны [11, 12]. Однако в регистровых исследованиях группы больных с СД и без СД отличаются по распространенности других факторов риска (пол, возраст, индекс массы тела — ИМТ, табакокурение, артериальная гипертензия — АГ [9, 13]), поэтому влияние СД на распространенность атеросклероза целесообразнее изучать с применением дизайна случай—контроль, что и послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Целью нашей работы явилось изучение влияния СД на частоту выявления МФА у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при обследовании перед выполнением операции коронарного шунтирования (КШ).

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 2411 историй болезни пациентов с ИБС, подвергшихся КШ в период с января 2006 г. по ноябрь 2009 г. СД 2-го типа был выявлен у 317 больных. В дальнейшем из базы данных отобраны пациенты без документально подтвержденных нарушений углеводного обмена, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии, получаемой терапии с группой больных с СД. Таким образом, сформированы две группы: 1-я — пациенты с СД (n=317, медиана возраста 59 лет); 2-я — пациенты без СД и других нарушений углеводного обмена (n=350, медиана возраста 58 лет). Критерии исключения из исследования: наличие нарушений углеводного обмена, отличных от СД 2-го типа (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к углеводам, СД 1-го типа и др.). Диагноз СД 2-го типа устанавливали в соответствии с критериями классификации 2003 г. [14].

В работе анализировали данные анамнеза, эхокардиографии (ЭхоКГ), коронарографии (КГ), ультразвукового и ангиографического исследования аорты, брахиоцефального и периферического артериальных бассейнов. Подтверждение наличия и оценку распространенности атеросклеротического поражения проводили с помощью цветового дуплексного сканирования (ЦДС) экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) и артерий нижних конечностей (АНК) на аппарате «Aloka 5500». По показаниям выполняли ангиографию БЦА с целью уточнения локализации и анатомических особенностей окклюзионно-стенотических изменений после выполнения ЦДС. Пациенты с поражением аорты и ее крупных ветвей, атеросклерозом АНК подвергались аортографии и/или селективной периферической ангиографии. Одновременно с исследованием некоронарных артериальных бассейнов или в предшествующий период времени (но не ранее чем за 6 мес) пациентам проводили КГ (установки «Coroscop», «Innova» и «Artis»). Гемодинамически значимыми считали стенозы КА 70% и более, для ствола левой коронарной артерии (ЛКА) — 50% и более. МФА констатировали при одновременном наличии стенозов, суживающих просвет артерий не менее 30%, в двух и более артериальных бассейнах.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов программ Statistica 6.0. Для сравнения групп по признакам с распределением, отличным от нормального, применяли критерий Манна—Уитни. При сравнении качественных признаков использовали критерий χ2. Для оценки связи бинарного признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применяли логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Многофакторный анализ выполняли пошаговым методом. При этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включени...

Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В., Иванов С.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.