Влияние сосудистого ремоделирования и сниженной вариабельности ритма сердца на эффективность индапамида у пациентов с артериальной гипертензией

Аннотация. К настоящему времени связь вегетативной регуляции сердца с тяжестью эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) у пациентов, получающих длительную антигипертензивную терапию, недостаточно изучена. Цель – оценить эффективность индапамида ретард в зависимости от наличия ремоделирования сосудов и вариабельности ритма сердца (ВРС) при неосложненном течении эссенциальной АГ. Материал и методы. Обследованы 75 пациентов (43 мужчины и 32 женщины) в возрасте от 48 до 60 лет (средний возраст 56,3±6,4 года) с АГ I–II степени. Проводились допплер-эхокардиография, ультразвуковое допплеровское исследование плечевой артерии (ПА), суточное мониторирование артериального давления (АД) и холтеровское мониторирование ЭКГ. Оценивались динамика показателей ремоделирования стенки ПА, эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД) и вариабельность ритма сердца (ВРС) до и после 6 мес монотерапии индапамидом ретард 1,5 мг/сут. Пациенты были разделены на две группы: 30 человек без признаков структурно-функционального ремоделирования ПА (1-я группа) и 45 с гипертрофией стенки ПА и/или эндотелиальной дисфункцией (2-я группа). Результаты. Выявлено, что исходные показатели ВРС, характеризующие гиперактивность симпатической нервной системы, достоверно отличались в сравниваемых группах. Индапамид ретард в дозе 1,5 мг/сут обладал достаточно высоким и сопоставимым антигипертензивным эффектом в обеих группах, однако во 2-й группе на фоне терапии наблюдалось достоверное уменьшение толщины комплекса интима-медиа в среднем на 12,8% (p=0,013) и, наоборот, увеличение эндотелий-зависимой вазодилатации в среднем на 25,4% (p <0,001). В результате удельное периферическое сосудистое сопротивление снизилось в среднем на 17,1% (p=0,002). В обеих группах у пациентов с гипертрофией левого желудочка отмечено достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка: в 1-й группе – в среднем на 10,4% (p=0,021), во 2-й – на 13,4% (p=0,007). Сдвиги показателей ВРС на фоне терапии индапамидом ретард в обеих группах были статистически незначимыми, хотя имели тенденцию к улучшению вагосимпатического баланса. Установлена прямая корреляция между стандартным отклонением R–R-интервалов (SDNN) и показателем ЭЗВД (r=0,34; p=0,007). Заключение. Показано, что выраженность вазопротективного действия индапамида ретард коррелирует с тяжестью ремоделирования сосудов и/или эндотелиальной дисфункции у пациентов с эссенциальной АГ, которое проявляется и в отсутствие вегетативной симпатической гиперактивности.

ВВЕДЕНИЕ

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики служат краеугольным камнем в лечении артериальной гипертензии (АГ), обеспечивая эффективную начальную антигипертензивную монотерапию и являясь основой для многокомпонентной антигипертензивной стратегии [1–3]. Исследование антигипертензивного, кардио- и вазопротективного эффектов тиазидоподобного диуретика индапамида, в том числе в метаболически нейтральных дозах, выявило широкий спектр фармакодинамических механизмов его терапевтического действия при АГ [3, 4].

Сосуды сопротивления выступают плацдармом для реализации различных патогенетических механизмов АГ, а также одной из главных детерминант прогрессирования заболевания и поражения органов-мишеней [2, 5]. В связи с этим современная стратегия адекватной антигипертензивной терапии предполагает, наряду с прочим, достижение регресса ремоделирования сосудов и коррекцию дисфункции эндотелия [2, 6].

В многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях доказаны безопасность и стабильный антигипертензивный эффект ретардной формы индапамида в дозе 1,5 мг/сут, адаптированной для лечения АГ, в том числе в рамках стартовой терапии [1, 2, 7–9]. Однако до сих пор остается дискуссионным вопрос о влиянии тиазидных диуретиков на вегетативный контроль сердечно-сосудистой системы: так, нередко допускается потенциально стимулирующее действие этого класса препаратов на симпатический отдел вегетативной нервной системы у пациентов с АГ [10]. В ранних публикациях, в том числе по результатам рандомизированных клинических исследований, была установлена нейтральность или стимулирующее влияние тиазидных и тиазидоподобных диуретиков в отношении симпатоадреналовой системы [11]. Также было подтверждено, что неблагоприятные метаболические эффекты при использовании данного класса антигипертензивных препаратов, обусловленные, помимо прочего, стимуляцией симпатической нервной системы, носят дозозависимый эффект [5, 12]. Необходимо отметить, что при использовании тиазидоподобных диуретиков в дозах, не обладающих заметным натрийуретическим/диуретическим действием, реципрокная активация симпатической нервной системы не наблюдается [1, 2, 13].

Как известно, общепринятая концепция создания ретардных форм лекарств или с пролонгированным действием требует увеличения дозы активного вещества в 2–3 раза. Однако в препарате индапамида ретард вместо 2,5 мг/сут индапамида с «немедленным высвобождением субстанции», рекомендованного первоначально для терапии АГ, предложено уменьшение дозы до 1,5/сут [3, 8]. Таким образом, несмотря на выявленные различные фармакодинамические механизмы, вазомоторные эффекты индапамида ретард у пациентов с АГ изучены недостаточно [3, 6, 7]. Также следует подчеркнуть, что связь вегетативной регуляции сердца с тяжестью эссенциальной АГ у пациентов, получающих длительную антигипертензивную терапию, недостаточно известна [13, 14]. Это представляет большой интерес в свете изучения антигипертензивной эффективности и влияния индапамида ретард на ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пациентов с АГ в зависимости от исходного тонуса вегетативной нервной системы.

Целью представленного исследования стала оценка эффективности индапамида ретард в зависимости от наличия ремоделирования сосудов и вариабельности ритма сердца (ВРС) при неосложненном течении эссенциальной АГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В открытое клиническое исследование были включены 75 пациентов (43 мужчины и 32 женщины) с АГ I–II степени в возрасте от 48 до 60 лет (средний возраст 56,3±6,4 года). Необходимо отметить, что пациенты, вошедшие в исследование, ранее не получали антигипертензивные средства постоянно, используя короткодействующие препараты только для купирования эпизодов повышения артериального давления (АД). Кроме того, у отдельных пациентов имела место впервые выявленная АГ. Это позволило выполнять исходные инструментальные исследования непосредственно перед началом терапии изучаемым препаратом.

После скринингового обследования участников разделили на две группы: 1-я – 30 человек с нормальными структурно-функциональными показателями плечевой артерии (ПА), 2-я – 45 пациентов с признаками ремоделирования сосудистой стенки и/или нарушенной вазомоторной функцией, т.е. с толщиной комплекса интима-медиа (КИМ) ПА >0,9 мм и приростом величины эндотелий-зависимой вазодилатации <10% после пробы с реактивной гиперемией [2]. В обеих группах пациентам назначалcя индапамид ретард ...

Б.Г. Искендеров, Т.В. Лохина, И.Н. Можжухина, Н.В. Беренштейн, А.В. Зайцева