Влияние стентирования коронарных артерий на течение хронической болезни почек у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

Обоснование. Коморбидность сердечно-сосудистых заболеваний и дисфункции почек в популяции встречается часто. В связи с широким внедрением интервенционного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) актуальное значение приобретает изучение влияния реваскуляризации миокарда на прогноз пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Цель исследования: изучить влияние стентирования коронарных артерий (СКА) на течение ХБП и анализ кардиальных событий у пациентов со стабильной ИБС. Методы. Обследованы 122 пациента (80 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 54 до 67 лет (средний возраст – 60,5±6,4 года), страдающих ИБС в сочетании с ХБП-2 и 3а-стадий. Из них 75 пациентам выполнено СКА (1-я группа), а 47 – нет (2-я группа). Динамические клинико-инструментальные исследования выполнялись в исходном состоянии спустя 3 и 9 месяцев от начала исследования. Пациентам проводили допплер-эхокардиографию и оценивали эндотелий-зависимую вазодилатацию, нарушения локальной сократимости миокарда и толерантность к физической нагрузке. Результаты. Выявлено, что у пациентов с многососудистыми поражениями коронарных артерий величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже в среднем на 29,7% (p <0,001), а содержание креатинина в крови выше на 11,7% (p=0,013), чем при поражении одной коронарной артерии. Показано, что в 1-й группе выполнение СКА начиная с 3-го месяца после процедуры сопровождалось не только улучшением показателей гемодинамики и повышением толерантности к физической нагрузке, но и достоверным увеличением СКФ и снижением уровня креатинина в крови. Кроме того, в 1-й группе за период наблюдения развитие острого коронарного синдрома и прогрессирование ХБП выявлялись значительно реже, чем во 2-й группе: 2,7 против 6,4% и 4,0 против 12,8% соответственно. Заключение. Таким образом, у пациентов со стабильной стенокардией и коморбидной ХБП выполнение СКА способствует улучшению функционального состояния почек и снижению частоты кардиальных событий.

Введение

Одними из наиболее распространенных в популяции коморбидных состояний являются сочетанные поражения почек и сердечно-сосудистой системы [1, 2]. Это объясняется наличием общих факторов риска, а таже патогенетических механизмов поражения почек и сердечно-сосудистых заболеваний, кроме того, характеризуется взаимосвязанным отягощением ренального и кардиоваскулярного прогнозов, что требует единого подхода к кардиои нефропротекции у пациентов с кардиоренальными синдромами [3, 4].

Многочисленные контролируемые клинические исследования подтвердили неблагоприятное прогностическое влияние ренальной дисфункции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 5]. Также установлено, что ближайший и отдаленный прогнозы перенесенной операции коронарной реваскуляризации коррелируют с исходным функциональным состоянием почек, с развитием послеоперационного острого повреждения почек [6–8]. На этом основана необходимость проведения профилактики перии послеоперационного повреждения почек, что способствует уменьшению кардиоваскулярных событий у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, в т.ч. чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [8–10].

Однако необходимо отметить, что проспективные клинические исследования, посвященные изучению влияния ЧКВ на течение предшествующей хронической болезни почек (ХБП), единичны [11, 12]. Одним из важных патогенетических механизмов коморбидных кардиоренальных поражений является наличие и выраженность дисфункции сосудистого эндотелия, коррекция которой, как показано, положительно сказывается на прогнозе [1, 13]. Установлено, что успешная реваскуляризация миокарда у большинства пациентов, в т.ч. у пациентов с исходной ренальной дисфункцией, вызывает улучшение сократительной способности миокарда и показателей гемодинамики [3, 8]. Однако исходы ЧКВ у пациентов с ХБП в отношении улучшения клубочковой фильтрации, способствующего снижению риска прогрессирования ХБП и развития терминальной стадии почечной недостаточности, требующей проведения программного диализа, изучены недостаточно.

Целью исследования стали оценка влияния ЧКВ, выполненного в плановом порядке, на течение ХБП и анализ кардиальных событий у пациентов со стабильной ИБС.

Методы

В открытое обсервационное клиническое исследование были включены 122 пациента (80 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 54 до 67 лет (средний возраст – 60,5±6,4 года), страдавших ХБП. Из них 75 пациентам в плановом порядке выполнялось первичное ЧКВ в виде стентирования коронарных артерий (1-я группа), а у 47 пациентов не было этой процедуры (2-я группа). В подавляющем большинстве случаев имплантировались отечественные стенты с лекарственным покрытием. Количество стентированных сосудов у одного пациента составило от одного до трех, в среднем –2,1±0,7.

У обследованных пациентов величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определяемые по формуле CKD-EPI [1], колебались от 89 до 45 мл/мин/1,73 м2. Индивидуальный анализ СКФ показал, что в 1-й группе у 34 пациентов величины СКФ находились в пределах от 89 до 60 мл/ мин/1,73 м2 (2-я стадия ХБП) и у 41 пациента – от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (3а-стадия ХБП), во 2-й группе – у 28 и 19 пациентов соответственно. При этом средние показатели СКФ в 1-й группе составили 67,2±8,1 мл/ мин/1,73 м2, во 2-й – 65,8±9,0 мл/ мин/1,73 м2 (p<0,05). Практически все пациенты в обеих группах имели приступы стенокардии напряжения II–III функциональных классов (ФК).

При диагностике ХБП и верификации ее тяжести руководствовались клиническими рекомендациями «Хроническая болезнь почек», разработанными Ассоциацией нефрологов России (2021). Критерии исключения из исследования: острые сердечнососудистые осложнения; послеоперационное острое повреждение почек; фибрилляция предсердий; первичные заболевания мочевыделительной системы. Протокол исследования одобрен Локал...

Искендеров Б.Г., Зайцева А.В., Можжухина И.Н., Иванчукова М.Г.