Акушерство и Гинекология №7 / 2021

Влияние терапии иммунно-воспалительных ревматических заболеваний на репродуктивную функцию

23 июля 2021

1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия

Цель. Провести систематический анализ данных, имеющихся в мировой литературе, относительно влияния различных групп препаратов, применяемых при терапии иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), на состояние женской и мужской репродуктивной системы, а также методов сохранения репродуктивной функции у данного контингента больных.
Материалы и методы. В обзор включены отечественные и зарубежные публикации системы Pubmed по данной теме за 2010–2020 гг.
Результаты. Проанализированы литературные данные о влиянии таких препаратов, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), циклофосфамид (ЦФ), метотрексат (МТ), микофенолата мофетил (ММФ), азатиоприн (АЗА), сульфасалазин (ССЗ), гидроксихлорохин (ГХ), лефлуномид и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) на состояние женской и мужской репродуктивной системы. Для части препаратов изучено возможное тератогенное воздействие при их применении во время беременности. Также проанализировано применение методик сохранения репродуктивной функции у больных с ИВРЗ.
Заключение. Единственным препаратом, отрицательное влияние которого на женскую и мужскую репродуктивную функцию достоверно доказано, является ЦФ. Обсуждается отрицательное влияние МТ и ингибитора фактора некроза опухоли альфа на состояние мужской репродуктивной системы; а также тератогенное воздействие ММФ и лефлуномида во время беременности. Влияние других групп препаратов остается спорным и требует дальнейшего исследования. Вопрос разработки и внедрения в клиническую практику индивидуальных подходов к сохранению репродуктивной функции у данного контингента больных также требует дальнейшего изучения.

Аутоиммунные заболевания являются обширной гетерогенной группой заболеваний, развивающихся вследствие нарушения иммунной реактивности организма. К аутоиммунным заболеваниям относят иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ). В основе их патогенеза лежит патологическое иммуноспецифическое образование комплексов антиген–антитело, способных приводить к повреждению различных тканей организма. Среди ИВРЗ выделяют около 100 нозологий, а наибольшую распространенность представляют такие заболевания, как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ) и спондилоартриты [1]. Течение ряда ИВРЗ способно оказывать негативное воздействие на мужскую и женскую фертильность. Зачастую ИВРЗ развиваются у молодых женщин, что обусловлено влиянием женских половых гормонов на развитие аутоиммунных процессов [2]. В связи с этим отрицательное воздействие данной группы заболеваний на репродуктивную функцию наиболее изучено у женщин. Так, репродуктивные проблемы пациенток с РА наиболее часто проявляются наличием первичного и вторичного бесплодия (на фоне уже имеющегося заболевания), а для больных СКВ характерно невынашивание беременности, а именно самопроизвольное ее прерывание на разных сроках гестации [3].

Важным аспектом в вопросе репродуктивного здоровья пациентов с ИВРЗ является влияние терапии основного заболевания. Цитотоксические препараты наиболее часто применяются при лечении онкологических больных, однако препараты данной группы также нередко используются и при ИВРЗ [4]. Хроническое волнообразное течение аутоиммунных процессов с тяжелыми системными обострениями диктует необходимость назначения лекарственных препаратов, обладающих гонадотоксичной активностью у женщин репродуктивного возраста, нередко при ювенильном начале заболевания. При этом определенные препараты могут применяться годами или даже десятилетиями, достигая больших кумулятивных доз [5]. В то время как механизмы влияния отдельных препаратов на репродуктивную систему достаточно изучены, воздействие большинства из них является спорным и требует дальнейшего изучения.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представляют собой неселективные или селективные ингибиторы циклооксигеназы 1 и 2 типа (ЦОГ1 и ЦОГ2). Препараты данной группы наиболее часто используются при ИВРЗ, в основном в качестве противовоспалительной терапии при аутоиммунных артропатиях. Следует отметить, что применение НПВП может быть очень длительным и достигать высоких кумулятивных доз. Нередко пациенты самостоятельно меняют частоту приема и дозировку данных препаратов. Прием определенных доз НПВП ингибирует синтез простагландинов и препятствует разрыву стенки преовуляторного фолликула и высвобождению ооцита. Данный патологический процесс известен как синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ). В ходе исследования, в котором приняли участие здоровые женщины и пациентки с воспалительными артропатиями, было показано, что синдром ЛНФ значительно чаще встречался среди женщин с соматической патологией (от 50 до 100%). Было установлено, что все пациентки этой группы получали высокие дозы диклофенака натрия, напроксена, индометацина, мелоксикама, пироксикама или рофекоксиба в преовуляторной фазе цикла. В исследовании Micu еt al. приняли участие 14 пациенток с ИВРЗ, 29 пациенток с невоспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и 449 соматически здоровых женщин. Синдром ЛНФ превалировал в группе пациенток, получавших НПВП, – 35,6%, тогда как его распространенность среди женщин контрольной группы составила лишь 3,4% [6]. Интересно отметить, что среди пациенток, получавших НПВП, частота развития синдрома была значительно выше у тех, кто получал селективный ингибитор ЦОГ2 – эторикоксиб, в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ, таких как диклофенак натрия, ибупрофен или кетопрофен [7]. Также существуют данные об отрицательном влиянии НПВП на процессы децидуализации и имплантации эмбриона в полость матки [8].

Имеющиеся данные о влиянии НПВП на функцию гонад у мужчин ограничены. В одном исследовании 1376 мужчин с нормальными показателями спермограммы, которые принимали НПВП не менее 6 месяцев, наблюдалось дозозависимое уменьшение объема спермы, концентрации сперматозоидов, снижение их качества и подвижности [9]. В других исследованиях были изучены эффекты различных фармакологических доз парацетамола, аспирина и индометацина на тестикулярные клетки взрослого человека. Несмотря на то что данные лекарственные препараты вызывали как антиандрогенные, так и антипростагландиновые эффекты в клетках яичка, они практически не оказывали влияния на продукцию β-ингибина в тестикулярных клетках [10]. Представление о влиянии НПВП на фертильность мужчин с ревматическими заболеваниями остается противоречивым.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГК) по длительности действия делятся на препараты короткого и среднего действия. В части исследований предполагается отрицательное влияние высоких доз ГК на функци...

Власова Г.А., Перминова С.Г., Кошелева Н.М., Веюкова М.А.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.