Влияние терапии ранелатом стронция на исходы лечения пациентов с малоэнергетическими переломами лодыжек

Переломы лодыжек в 20–30% малоэнергетические и происходят у лиц пожилого и старческого возраста. Целью проспективного контролируемого рандомизированногоисследования (52 пациента) было доказательство возможности улучшения результатов оперативного лечения остеопоротических переломов лодыжек с помощью применения стронция ранелата в дозе 2 г ежедневно в послеоперационном периоде в течение 12 месяцев. Исследование завершили 42 (группа А – контрольная [18 пациентов], В – основная [24 пациента]). Все пациенты оперированы в течение первых 48 часов с момента травмы в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Обе группы получали в послеоперационном периоде препараты кальция 1500 мг/сут, колекальциферол 1200 МЕ/сут до удаления металлоконструкций. В группе В применяли стронция ранелат (2,0 г 1 раз в сутки). Металлоконструкции удалялись через 350±15 дней.По данным исследования, использование стронция ранелата2 г ежесуточно в течение года в послеоперационном периоде улучшает функциональное состояние оперированного голеностопного сустава. При соблюдении условий применения стронция ранелата улучшается структура костной ткани в зоне регенерирующей кости. В ходе исследования побочных эффектов и осложнений, связанных с приемом стронция ранелата, не зарегистрировано.

Введение

За последние десятилетия наблюдается рост числа переломов лодыжек у лиц пожилого и старческого возраста, что влечет за собой значительные экономические потери как пациентов, так и общества. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что частота переломов лодыжек в европейских странах составляет 180–200 на 100 тыс. человек, причем 20–30% из них малоэнергетические и происходят у лиц пожилого и старческого возраста [1]. В публикациях конца XX в. утверждалось, что остеопороз (ОП) не оказывает существенного влияния на частоту переломов лодыжек [2, 3]. Однако в исследованиях 2000–2010 гг. отмечено кратное увеличение числа таких переломов у лиц пожилого и старческого возраста, связанное с системным ОП [4, 5].

Рекомендации по выбору способа лечения переломов лодыжек у лиц старше 50 лет противоречивы. Высокий риск гнойных осложнений (до 12% и более) в сочетании с риском нестабильности фиксации вследствие ОП (до 42%) послужили основой для рекомендации использовать консервативные методы лечения [6]. Появление специальных конструкций с угловой стабильностью и использование препаратов для лечения ОП в послеоперационном периоде позволяют ряду исследователей рекомендовать открытую репозицию и фиксацию как метод выбора при переломах лодыжек у пожилых пациентов [7, 8]. Достаточно перспективным является интра- или послеоперационное использование антирезорбтивных средств, а также препаратов двойного действия для улучшения остеоинтеграции и функциональных исходов остеопоротических переломов [9, 10].

Целью настоящего исследования было доказательство возможности улучшения результатов оперативного лечения остеопоротических переломов лодыжек (код AO/OTA 43,44) путем применения в послеоперационном периоде стронция ранелата в дозе 2 г ежедневно в течение 12 месяцев.

Проверялись следующие нулевые гипотезы:

• H01 – стронция ранелат в дозе 2 г ежесуточно в течение года в послеоперационном периоде не накапливается в зоне формирования костного регенерата;
• H02 – стронция ранелат в вышеуказанной дозировке не улучшает функциональное состояние оперированного голеностопного сустава.

Конечной точкой исследования было подтвержденное рентгенологически сращение перелома и удаление металлоконструкции. Промежуточные точки – рентгенографическая оценка консолидации перелома и количественная оценка функции голеностопного сустава.

Материал и методы

Работа проведена в 2013–2014 гг. в условиях Ростовского городского центра травматологии и ортопедии и кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ в соответствии с разрешением этического комитета ГОУ ВПО РостГМУ. В проспективное контролируемое рандомизированное исследование включены пациенты (мужчины и женщины) в возрасте 50 и более лет с малоэнергетическими переломами 44-А3–44-В3.

Тип перелома определен по рентгенограмме в соответствии с классификационными критериями AO (Association for Osteosynthesis) Foundation [11]. Схематическое изображение переломов приведено на рис. 1.

Описываемые переломы соответствуют кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра «Перелом голени, включая голеностопный сустав (S82)» S82.3–S82.6.

Признаками малоэнергетического перелома считали травмы, полученные при падениях без приложения внешнего усилия (например, обычная ходьба, прыжок с высоты не более 1/2 длины голени пациента, вставание со стула, спокойный выход из общественного транспорта).

В качестве рентгенологических признаков ОП рассматривались уменьшение плотности рентгенологической тени, истончение кортикального слоя в сочетании с усилением рисунка замыкательных пластинок большеберцовой и малоберцовой костей, разрежение трабекулярного рисунка метаэпифизарной зоны (рис. 2).

Считали, что пациенты имели подтвержденный до травмы ОП при наличии в анамнезе «маркерных» переломов эпиметафиза лучевой кости, позвонков, проксимального отдела плечевой кости. Подтверждением ОП служили данные двуэнергетической рентгеновской денситометрии (ДРД), предоставленные пациентом, или сведения о длительном приеме кортикостероидов, или верифицированные эндокринные заболевания.

Критериями исключения были открытые переломы, подтвержденная анамнестически или данными дополнительных исследований кардиоваскулярная патология (ишемическая болезнь сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия; облитерирующие заболевания периферических артерий, цереброваскулярные заболевания, в т.ч. инсульт в анамнезе, варикозная болезнь нижних конечностей и сведения о перенесенных флебитах, тромбофлебитах).

Включенные в исследование пациенты были распределены в две группы:

• А (контрольная) – 18 пациентов, которые в послеоперационном периоде до удаления металлоконструкций полу...

Г.Ш. Голубев, В.А. Гребенщиков