Внебольничная пневмония, «не отвечающая» на антибактериальную терапию

В статье обсуждаются проблемы, связанные с внебольничной пневмонией (ВП), «не отвечающей» на проводимую антибактериальную терапию. Представлены сведения, касающиеся распространенности, прогноза, причин терапевтической неэффективности, факторов риска, тактики ведения пациентов с ВП.

Введение

После установления клинико-рентгенологического диагноза внебольничной пневмонии (ВП) и начала антибактериальной терапии (АБТ) врач может столкнуться со следующими клиническими ситуациями:

• этиологию заболевания удается определить, и в результате целенаправленной АБТ наступает клиническое и рентгенологическое выздоровление больного;
• этиологию заболевания определить не удается (более чем в 50 % случаев), однако на фоне эмпирической АБТ больной выздоравливает;
• в ходе дополнительного обследования устанавливается альтернативный диагноз: тромбоэмболия ветвей легочной артерии и инфаркт легкого, легочная эозинофилия, рак легкого и т.д.;
• несмотря на проводимое лечение, клинические и рентгенологические признаки пневмонии сохраняются либо прогрессируют.

Очевидно, что наибольшие трудности для врача представляют случаи, описываемые последним клиническим сценарием, а именно: ВП, «не отвечающая» на проводимую терапию.

Терминология

Термин «пневмония, не отвечающая на лечение», принят для обозначения случаев ВП, когда, несмотря на проводимую АБТ, имеет место усугубление (прогрессирующая пневмония) или медленное обратное развитие симптомов заболевания (персистирующая пневмония), что может приводить к диссеминации инфекционного процесса, развитию осложнений и даже к смерти (рис. 1) [1–3].

При этом важно отметить, что, несмотря на смысловую близость, используемые в контексте пневмонии, «не отвечающей» на лечение, термины «отсутствие клинической стабильности» («lack of clinical stability») и «терапевтическая неудача» («treatment failure») не являются синонимами. Очевидно, что терапевтическая неудача закономерно сопровождается задержкой в достижении клинической стабильности, тогда как последняя помимо терапевтической неудачи может быть следствием и других причин (сопутствующие заболевания, преклонный возраст, исходно тяжелое/осложненное течение пневмонии и др.) [4].

Критерии оценки лечения как неэффективного разнятся в зависимости от места ведения больного: для амбулаторных пациентов ими служат необходимость госпитализации и/или смены режима АБТ, а для госпитализированных пациентов – отсутствие признаков клинической стабильности в течение первых 72 часов от начала терапии [5]. Указанный временной промежуток «заимствован» из исследования P. Montravers и соавт. [6], в ходе которого было показано, что спустя 72 часа после начала адекватной АБТ – этой своеобразной пороговой точки (cutoff point) – у больных вентилятор-ассоциированной пневмонией в 88 % была подтверждена стерильность образцов «защищенной» браш-биопсии, что надежно коррелировало с терапевтической результативностью.

Тот же временной промежуток используется и для разделения понятий «ранняя терапевтическая неэффективность», что зачастую сходно с прогрессирующим течением ВП, и «поздняя терапевтическая неэффективность» [7].

Распространенность

Согласно результатам ряда эпидемиологических исследований, частота случаев терапевтической неудачи при ведении больных ВП колеблется в широком диапозоне от 6 до 24 %, достигая 31 % в случаях тяжелого течения заболевания [8–10]. Так, в частности, при проведении многоцентрового проспективного...

А.И.Синопальников