Внебольничная пневмония у взрослых: алгоритмы ведения больного

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Обсуждаются проблемы, касающиеся диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых пациентов. Представлены унифицированные критерии диагноза ВП, шк?лы оценки тяжести заболевания, прогноза и выбора места лечения, а также алгоритмы рациональной антибактериальной терапии. Выполнение клинических рекомендаций обеспечивает диагностический и лечебный универсализм, минимизирует стоимость лечения, сокращает сроки госпитализации и сопровождается снижением летальности.

Введение

Несмотря на доступность современных антибиотиков и эффективных вакцин, внебольничная пневмония (ВП) остается широко распространенным и потенциально жизнеугрожающим заболеванием. Согласно результатам современных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых составляет 3–40 ‰, около 50 % из числа которых госпитализируются. При этом каждый 10-й госпитализированный пациент с ВП в силу исходно тяжелого или осложненного течения заболевания помещается в отделение интенсивной терапии (ОИТ). И если летальность среди амбулаторных больных, как правило, не превышает 0,5 %, госпитальная летальность достигает 14 % и более [1].

Диагностика

Едва ли не основным, на который необходимо ответить практикующему врачу при ведении пациента с респираторной инфекцией, является вопрос: пневмония – есть или нет, ложноотрицательная диагностика которой может привести к драматическим последствиям. Решение этого вопроса осложняется тем обстоятельством, что до настоящего времени отсутствует “золотой стандарт” диагностики ВП, клинические проявления которой зачастую оказываются весьма близкими к таковым небактериальных инфекций нижних дыхательных путей (острого бронхита). При этом в структуре инфекций нижних дыхательных путей ВП занимает “скромные” 4– % и даже такой традиционный предиктор бактериальной инфекции, как гнойная мокрота, не снимает остроты проблемы дифференциальной диагностики в ряду инфекций нижних дыхательных путей. Так, из 10 взрослых остролихорадящих больных, которых в течение 1– недель беспокоит кашель с отхождением гнойной мокроты, в 9 случаях пневмония отсутствует [2].

В связи с этим, очевидно, необходимо знание унифицированных критериев диагноза ВП, представленных, в частности, на страницах согласительных рекомендаций Российского респираторного общества (РРО) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) в 2010 г. [3].

Диагноз ВП является установленным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих (табл. 1):

а) острое лихорадочное начало заболевания (температура тела ≥ 38,0 °С);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки пневмонической инфильтрации: фокус(ы) крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука и др.;

г) лейкоцитоз (> 10 х 109) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %).

При этом следует учитывать вероятность наличия известных синдромосходных заболеваний (острой эозинофильной пневмонии, инфаркта легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др.).

Таблица 1.Критерии диагноза внебольничной пневмонии [3].

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неопределенным, который в данной клинической ситуации основывается на учете эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если же при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, отделением мокроты и/или с болью в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует локальная симптоматика, предположение о ВП становится маловероятным.

Выбор места лечения

Почти все основные решения относительно ведения больных ВП, включая диагностику и лечение, “вращаются” вокруг первоначальной оценки тяжести заболевания. Решение этого вопроса напрямую связано с выбором места лечения пациента – на дому, в общей палате стационара или в ОИТ. При этом следует учитывать, что стоимость стационарного лечения в 25–30 раз превышает таковую лечения больного ВП в амбулаторных условиях. Другие причины отказа от необоснованных госпитализаций заключаются в том, что пациенты с низким риском летального исхода, получающие лечение в амбулаторных условиях, быстрее возвращаются к нормальной активности, чем госпитализированные больные, кроме того, 80 % больных ВП предпочитают лечиться на дому. Госпитализации также увеличивают риск тромбоэмболических осложнений и суперинфекции более вирулентными и лекарственно устойчивыми нозокомиальными патогенами [4].

Существенные различия в частоте госпитализаций больных ВП между отдельными лечебно-диагностическими учреждениями хорошо известны. Врачи часто переоценивают тяжесть течения заболевания и направляют в стационар много больных с низким риском летального исхода. В связи с потребностью в объективных критериях выбора места лечения предпринимались многочисленные попытки исследователей разработать такие критерии. Наиболее интересными из них оказались шкала PSI и критерии Британского торакального общества (CURB-65).

Разработка шкалы PSI (Pneumonia Severity Index – индекс тяжести пневмонии) явилась результато...

Синопальников А.И.