Внебольничные пневмонии у детей

В статье описываются подходы к диагностике внебольничных пневмоний у детей, обосновываются российские критерии диагностики, имеющие высокую чувствительность и специфичность в отношении их бактериальной этиологии. Хотя в разном возрасте этиологическая структура пневмоний различна, ведущими патогенами являются пневмококки; для детей до 5 лет следует также иметь в виду гемофильную палочку, для старших – атипичные возбудители: микоплазму и хламидии. На фоне роста устойчивости пневмококка к многим антибиотикам основным препаратом первого выбора является амоксициллин в дозировке 50 мг/кг/сут в 2 приема (до 5 лет – амоксициллин/клавуланат в той же дозе), а для тех, у кого можно подозревать устойчивость флоры (из интернатов и детских дошкольных учреждений, а также для контактирующих с ними), – удвоение дозы этих препаратов. При неэффективности ?-лактамов вероятна атипичная этиология пневмоний, требующая назначения макролидов.

Определение

Термин “пневмония” подразумевает острое заболевание легочной паренхимы любой этиологии (кроме аллергической и развившегося вследствие воздействия физико-химических факторов), так что сам по себе он не несет достаточной информации для выбора терапии. Более того, клиническая картина и симптоматика пневмонии у детей во многом сходны с таковыми острых бронхитов, заболеваемость
которыми на два порядка выше, чем пневмонией. Отличает пневмонии от бронхитов наличие поражения легочной паренхимы – альвеол, что можно выявить рентгенологически – по наличию инфильтративных изменений. С учетом этого оказалось весьма плодотворным сужение рамок для диагностики пневмонии, которое было проведено отечественными педиатрами еще в 1973 г.: пневмония была определена как “острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме” [1]. Это условие признано во всем мире в качестве “золотого стандарта” диагностики пневмонии.

Важность такого подхода состоит в том, что наличие инфильтративных изменений на рентгенограмме обладает 100%-ной чувствительностью и высокой специфичностью (85–90 %) в отношении бактериальной этиологии пневмонии; его применение на практике позволяет исключать поражения бронхов (бронхит, бронхиолит), в большинстве своем вирусные. Эти распространенные заболевания
не сопровождаются очаговыми или инфильтративными изменениями на рентгенограмме и не требуют антибактериальной терапии, хотя по клиническим данным их нередко диагностируют как пневмонию.

В развивающихся странах, где рентгеновское исследование малодоступно, ВОЗ рекомендует использовать набор клинических симптомов, чтобы отличить бактериальную пневмонию от вирусных бронхитов. Эти признаки были с успехом апробированы и в России (см. рисунок) [2].

Более широкий критерий диагностики пневмонии использован в недавно изданных Американской Академией педиатрии Рекомендациях по внебольничным пневмониям у детей старше
3 месяцев [3]: достаточным для диагноза считается “наличие признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка”. При этом, однако, большинство пневмоний диагностируется как вирусные и не подлежит антибактериальной терапии. Такой подход связан с особенностью системы здравоохранения, когда большинство больных лечатся амбулаторно, часто без рентгеновского подтверждения, и имеет целью сократить использование антибиотиков при поражениях нижних дыхательных путей, которые многие педиатры диагностируют как пневмонию. В то же время документ
ААП рекомендует использовать клинические, лабораторные и рентгенологические методы, чтобы вычленить из общей массы пневмоний бактериальные формы, требующие назначения антибиотиков, поскольку, согласно рекомендациям регулирующих органов США, получение одобрения для антибактериальной терапии предусматривает “наличие у больного признаков симптомов пневмонии в комбинации с рентгенологической документацией или микробиологическим подтверждением” [4].

Эти различия в определениях следует учитывать при сравнении эпидемиологических показателей, а также практики диагностики и лечения пневмоний. Заболеваемость пневмонией в России определяется цифрами 4–15 на 1000 детей в возрасте 1 месяца – 15 лет с максимумом в возрасте 1–3 года [2]. Аналогичные цифры (4–10 на 1000) приводят современные зарубежные источники в отношении “рентгеноположительных” пневмоний. При расширительном определении пневмоний цифры заболеваемости (амбулаторной) в США намного выше – 74–92 на 1000 детей < 2 лет и 35–52 – 3–6 лет; в то же время в 2006 г. было госпитализировано всего 2 больных пневмонией на 1000 детей 0–18 лет (9 на 1000 детей 0–1 года) [3].

Классификация

Разделение пневмоний на вне- и внутрибольничные стало актуальным в связи с распространением лекарственной устойчивости микроорганизмов, вызывающих пневмонии. К внутрибольничным относят пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. В их этиологии основную роль играют устойчивые “больничные” штаммы возбудителей или штаммы аутофлоры больного, лекарственная резистентность которых обусловлена антибиотиками, вводившимися больному. Внебольничные пневмонии вызываются циркулирующими среди населения штаммами пневмотропных возбудителей, лекарственная устойчивость которых обусловлена в основном
характером и уровнем использования антибактериальных препаратов в соответствующем регионе.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую
(крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии. Тяжесть пневмонии обусловливается легочносердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок).

Этиология

Хотя пневмонии, согласно российскому определению, в основном имеют бактериальную этиологию, зна-чительная их часть развивается на фоне ОРВИ и гриппа, способствуюших преодол...

Таточенко В.К.