Внебольничные пневмонии у детей

С тех пор, как были опубликованы подготовленные заведующим клиническим отделением НЦЗД РАМН (Москва), доктором медицинских наук, профессором В.К. ТАТОЧЕНКО и его коллегами протоколы лечения у детей внебольничной пневмонии, а также ОРЗ, ОРВИ и гриппа, они стали востребованными пособиями в ежедневной клинической практике для многих российских педиатров. Медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсуждает с автором протоколов основные положения этих документов, касающиеся борьбы с детскими пневмониями.

— Как определяется это заболевание — внебольничная пневмония у детей (ВП)?

— В отечественной педиатрии подобная пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Примерно 80% пневмоний, отвечающих этому определению, имеют бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются на фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей — бронхиты и бронхиолиты, не нуждающиеся в антибактериальном лечении. Основным бактериальным возбудителем пневмоний остается пневмококк, вызывающий у детей в возрасте до 5 лет 70—85% случаев, в то же время в этом возрасте нередки и пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b.

У детей же старше 5 лет и подростков возрастает роль «атипичных» возбудителей — M. pneumoniae и C. pneumoniae, так что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний в этом возрасте.

— Насколько распространены эти заболевания в РФ?

— При должных рентгенологических критериях показатели заболеваемости детей пневмонией в России таковы: 4—12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями», то есть примерно 4,3 случая на 1000 детей, но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше.

— Что известно об этиологии ВП?

— Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих микроорганизмов в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют.

— А насколько чувствительны эти возбудители к антибиотикам?

— Согласно данным 2010—2012 годов, в России пневмококки в основном чувствительны к бета-лактамам: на 89% — к пенициллину и на 99% — к амоксициллину и цефтриаксону; а гемофильная палочка — к амоксициллину на 90—95% и к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам 2—3 поколения — на 100%. Чувствительность пневмококков в популяции к макролидам составляет, в частности, 92% — к азитромицину и 96% — к джозамицину, однако при исследовании больных детей чувствительными оказываются менее 80% пневмококков, так что применение этих препаратов для лечения ВП чревато значительным процентом неэффективности.

— Какова современная классификация ВП у детей?

— Пневмонии по рентгеновской картине принято делить на очаговые, очагово-сливные, долевые или крупозные, сегментарные и интерстициальные. По клиническим же данным, во многих случаях возможно деление ВП на «типичные», то есть вызванные кокковой флорой или гемофилюсом; и «атипичные», или вызванные микоплазмой, хламидиями. Это позволяет целенаправленно назначать стартовую терапию. По тяжести выделяют очень тяжелые пневмонии при наличии угрожающих жизни симптомов, тяжелые и нетяжелые пневмонии, фак...

В.К. Таточенко