Внебольничные пневмонии у детей

01.02.2014
1619

С тех пор, как были опубликованы подготовленные заведующим клиническим отделением НЦЗД РАМН (Москва), доктором медицинских наук, профессором В.К. ТАТОЧЕНКО и его коллегами протоколы лечения у детей внебольничной пневмонии, а также ОРЗ, ОРВИ и гриппа, они стали востребованными пособиями в ежедневной клинической практике для многих российских педиатров. Медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсуждает с автором протоколов основные положения этих документов, касающиеся борьбы с детскими пневмониями.

— Как определяется это заболевание — внебольничная пневмония у детей (ВП)?

— В отечественной педиатрии подобная пневмония определяется как «острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме». Примерно 80% пневмоний, отвечающих этому определению, имеют бактериальную этиологию, хотя в части случаев они развиваются на фоне ОРВИ, играющих роль способствующего фактора. Такой подход позволяет исключить вирусные поражения нижних дыхательных путей — бронхиты и бронхиолиты, не нуждающиеся в антибактериальном лечении. Основным бактериальным возбудителем пневмоний остается пневмококк, вызывающий у детей в возрасте до 5 лет 70—85% случаев, в то же время в этом возрасте нередки и пневмонии, вызванные гемофильной палочкой типа b.

У детей же старше 5 лет и подростков возрастает роль «атипичных» возбудителей — M. pneumoniae и C. pneumoniae, так что на долю пневмококка приходится около половины всех пневмоний в этом возрасте.

— Насколько распространены эти заболевания в РФ?

— При должных рентгенологических критериях показатели заболеваемости детей пневмонией в России таковы: 4—12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями», то есть примерно 4,3 случая на 1000 детей, но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше.

— Что известно об этиологии ВП?

— Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих микроорганизмов в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют.

— А насколько чувствительны эти возбудители к антибиотикам?

— Согласно данным 2010—2012 годов, в России пневмококки в основном чувствительны к бета-лактамам: на 89% — к пенициллину и на 99% — к амоксициллину и цефтриаксону; а гемофильная палочка — к амоксициллину на 90—95% и к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам 2—3 поколения — на 100%. Чувствительность пневмококков в популяции к макролидам составляет, в частности, 92% — к азитромицину и 96% — к джозамицину, однако при исследовании больных детей чувствительными оказываются менее 80% пневмококков, так что применение этих препаратов для лечения ВП чревато значительным процентом неэффективности.

— Какова современная классификация ВП у детей?

— Пневмонии по рентгеновской картине принято делить на очаговые, очагово-сливные, долевые или крупозные, сегментарные и интерстициальные. По клиническим же данным, во многих случаях возможно деление ВП на «типичные», то есть вызванные кокковой флорой или гемофилюсом; и «атипичные», или вызванные микоплазмой, хламидиями. Это позволяет целенаправленно назначать стартовую терапию. По тяжести выделяют очень тяжелые пневмонии при наличии угрожающих жизни симптомов, тяжелые и нетяжелые пневмонии, фактически осложненные и неосложненные. Основными осложнениями являются легочная деструкция в форме абсцессов и булл, плеврит, пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже — инфекционно-токсический шок. При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2—4 недели, осложненных — за 1—2 месяца.

— Как ставится диагноз ВП?

— Пневмония — острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней. При этом ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Поскольку ВП в половине и более случаев «немые», то есть протекающие без классических физикальных признаков, за основу диагностики следует принимать общие симптомы. Очень тяжелая пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания, отказом ребенка от питья. Тяжелая пневмония характеризуется наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки при дыхании, у грудных детей — кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа. Неосложненная пневмония диагностируется, если не выявляются указанные выше признаки, но при наличии одышки или тогда, когда присутствуют классические физикальные симптомы. К ним относятся: укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы над участком легких. Отсутствие одышки не исключает пневмонии. Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95%. Для типичных пневмоний во всех детских возрастах характерны скудные физикальные признаки, отсутствие хрипов. Поэтому именно стойкая высокая температура и токсикоз, главным проявлением которого у ребенка является отказ от еды, являются показаниями для рентгеновского исследования с целью уточнения диагноза пневмонии и дальнейшего начала антибиотикотерапии. Подозрение на атипичную пневмонию (в основном у детей старше 5 лет) возникает при фебрильной температуре без выраженного токсикоза, обилии и асимметрии хрипов, покраснении конъюнктив; характерный признак — отсутствие эффекта от введения амоксициллина или другого лактамного препарата.

— Как проводятся рентгеновское исследование и лабораторная диагностика при подозрении на ВП?

— Анализ крови не является четким диагностическим маркером для пневмонии, однако он помогает дифференцировать типичные пневмонии от атипичных. В этом отношении помогает и определение уровня С-реактивного белка и особенно прокальцитонина (ПКТ). При «ясной» клинической картине возможно лечение без рентгеновского исследования, хотя оно желательно и в таких ситуациях, позволяя уточнить форму пневмонии и исключить осложнения. Гомогенные тени с четкими границами характерны для типичных бактериальных пневмоний, неинтенсивные негомогенные, без четких границ — для вызванных микоплазмой. Но при нетяжелых, необширных «амбулаторных» пневмониях эти различия могут отсутствовать. Небольшие негомогенные прикорневые затемнения часто наблюдаются при ОРВИ и рассматриваются многими клиницистами как проявления вирусных пневмоний.

— Можно ли сегодня поставить этиологический диагноз ВП у детей?

— Этиологическая экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку практически все возбудители, то есть вирусы, типичные и атипичные бактерии и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в 5%. Значительно более часто — до 40% случаев — оказываются положительными посевы плеврального экссудата.

Серологический ответ — антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2—3-й неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным нарастание титров антител в парных сыворотках. Но это, конечно, отнюдь не экспресс-метод.

— Как проводится антибактериальное лечение ВП?

— Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного. Выбор препаратов основывается на вероятности присутствия определенного возбудителя в соответствующем возрасте, при данной клинико-рентгенологической картине, а также с учетом выявленных уровней лейкоцитоза, СРБ и ПКТ. При неосложненных пневмониях используют оральные средства. Если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта следует перейти на оральный препарат. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта, а также развитие побочных эффектов.

Очень тяжелая пневмония требует парентерального введения антибиотиков. Оптимально в/в введение комбинированного препарата амоксициллина/клавуланата по 40—50 мг/кг 2 раза в день, цефотаксима по 50 мг/кг 3 раза в день или цефтриаксона 50—80 мг/кг 1 раз в день. Лечение тяжелой, как и очень тяжелой ВП, проводится только в стационаре. Для терапии тяжелой ВП целесообразно в/в введение указанных выше препаратов, а детям старше 5 лет — в/в или в/м ампициллин по 50 мг/кг 2—3 раза в день или цефазолин 50 мг/кг 2—3 раза в день с переходом по достижении эффекта на оральный путь введения амоксициллина или амоксициллина/клавуланата по 25 мг/кг 2 раза в день курсом 5—7 дней.

Лечение нетяжелой ВП возможно проводить на дому. Детям в возрасте до 5 лет назначают внутрь амоксициллин по 25 мг/кг 2 раза в день в течение 5—7 дней. В то же время в группе риска, то есть если ребенок получал антибиотик раньше, посещает детское дошкольное учреждение, а потому возможна роль резистентных H. influenzae типа b и S. pneumoniae, применяется: внутрь амоксициллин/клавуланат по 40—50 мг/кг 2 раза в день или цефуроксим аксетил по 40 мг/кг 2 раза в день в течение 5—7 дней. Детям старше 5 лет при клинической картине атипичной пневмонии целесообразно назначение одного из макролидов в возрастной дозе; возможно также назначение макролида вместе с амоксициллином.

— Какие другие виды лечения, кроме антибиотиков, вы бы могли рекомендовать?

— В остром периоде дети практически не едят; восстановление аппетита — первый признак улучшения при тяжелых процессах с длительной лихорадкой. Витамины вводят детям, неправильно питавшимся до болезни, другие средства назначают при наличии соответствующих показаний. При правильном выборе антибактериального препарата быстрое улучшение состояния больного позволяет отказаться от применения других средств. Важно соблюдение питьевого режима, при котором ребенку следует выпивать 1 литр жидкости в сутки и более. При этом используют чай, соки, отвары или регидратационные растворы, разбавленные наполовину. Особенностью лечения тяжелых форм заболевания является ограничение внутривенного введения жидкости, поскольку пневмония сопровождается массивным выбросом антидиуретического гормона, что обусловливает олигурию. Определенное снижение объемов циркулирующей крови также представляет собой компенсаторный механизм, не требующий немедленной коррекции. При необходимости внутривенно вводится не более 1/6 расчетной суточной потребности жидкости, то есть не более 15—20 мл/кг/сутки.

Имеющиеся в литературе рекомендации относительно «общеукрепляющего» лечения, как правило, не основаны на результатах строгих терапевтических испытаний. Применение при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии — от витаминов до иммуномодуляторов, а также дезинтоксикационных, стимулирующих и других аналогичных препаратов, в том числе вливания плазмы, крови, g-глобулина, гемодеза — не только не улучшает исход пневмонии, но часто является причиной осложнений и суперинфекции, к тому же существенно повышая стоимость лечения. Такие средства следует применять только по строгим показаниям. Например, белковые препараты вводятся при гипопротеинемии, железо и витамины — при сохранении анемии и астенизации ребенка в период реконвалесценции. Такие физиотерапевтические процедуры на грудную клетку, как ионофорез, СВЧ и так далее, в том числе в период репарации, неэффективны.

— Как оценивается эффективность терапии ВП?

— Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 часов лечения. Если мы говорим о случаях, когда не назначают жаропонижающие препараты, полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0 °С и улучшении общего состояния, появлении аппетита. Рентгенологическая же картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры. Но обращаю внимание на то, что такая же картина наблюдается при наличии гнойного очага или иммунопатологического процесса, иначе говоря, развитии метапневмонического плеврита. При этом назначенный антибиотик не меняют на иной препарат из этой же группы, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и усиливаются общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует. В этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

— Что бы вы могли сказать о прогнозе внебольничных пневмоний?

— Несвоевременно или неправильно леченая пневмония может закончиться развитием пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения. Такие исходы сейчас наблюдаются в основном у детей с муковисцидозом, пороками развития и некоторыми другими патологиями. Усиление и деформация легочного рисунка, которая может сохраняться в течение нескольких месяцев, принимаемые на КТ за склеротические изменения, не требуют ни уточняющих исследований, ни лечения. В процессе рассасывания пневмонии у ряда детей выявляются обструктивные нарушения вентиляции, однако они исчезают через 1—2 месяца; причем гиперреактивность бронхов, как правило, не выявляется. Стойкое, хотя и небольшое, снижение функционального легочного кровотока в зоне пневмонии наблюдается лишь у некоторых детей, перенесших в возрасте до 3 лет осложненную деструкцией пневмонию.

— Как ведется профилактика ВП?

— Профилактика ВП предусматривает прежде всего вакцинопрофилактику детских капельных инфекций и гриппа, на фоне которых развиваются бактериальные пневмонии, а также массовую вакцинацию против пневмококковой и гемофилюсной инфекций, вводимую в России с 2014 года.

С разработанными в декабре 2012 г. профессором В.К. Таточенко и его сотрудниками по НЦЗД РАМН протоколами лечения у детей внебольничной пневмонии (ВП), а также ОРЗ, ОРВИ и гриппа можно познакомиться на сайтах соответственно www.d22d.ru/load/42-1-0-1103 и www.d22d.ru/load/42-1-0-1104.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь